ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 70 7 февраля 2006 г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вот и всё. Систематическое изложение проблемы и её решений завершено, намеченный путь пройден. Ответил ли я на вопросы, которыми озаглавлена рассылка? Думаю, да. Осталось кратко повторить главное, резюмировать. Приступим. Зачем автоматизировать лечебно-диагностический процесс? Затем, чтобы обеспечить его технологичность: единство, слаженность, преемственность, предсказуемость действий его участников и результатов. Чтобы сделать процесс управляемым, чутко реагирующим на потребности каждого отдельного пациента во всех звеньях от врача до главного врача. Чтобы таким путём индивидуальную работу врача, медицинскую помощь каждому пациенту поднять на уровень немалых возможностей лечебно-профилактического учреждения. При традиционной организации судьба пациента всё больше зависит не от уровня современной медицины, а от личных достоинств лечащего врача, от той частички медицинских знаний и умений, которой этот врач владеет. От его личной внимательности или невнимательности, заботливости, настойчивости, памятливости и проч. Но не может врач знать всё, что сегодня накоплено в его специальности, - слишком обогатилась знаниями каждая специальность. Не могут этого ни заведующий отделением, ни главный врач. И обо всех проблемах, которые возникают у врачей, не могут они узнавать своевременно. Знания, опыт, права и поле зрения раздроблены между участниками общего дела, а информационный обмен между ними архаичен и стал абсолютно недостаточным. Объективно, абстрактно, информация о том, как надо поступать, а как не надо, кто и где действует правильно, а кто ошибается, такая информация существует. Её - залежи. Только используется она в ничтожной степени и лишь задним числом. Не поступает она туда, где нужна сейчас, где на неё голод, где сейчас принимается решение. Не доходит она в нужный момент до действующих лиц. В результате, общее дело распадается на участки индивидуальной деятельности, на отдельные рабочие места, где каждый результат зависит только от способностей отдельного человека. Получается, что вместо современного технологического процесса мы имеем типичное кустарное производство, такое, каким оно было и 150 лет назад. Информационная недостаточность - вот важнейшая проблема сегодняшней медицинской практики. Именно она - причина разрыва между колоссальными достижениями медицинской науки и качеством медицинской помощи. К сожалению, это всё ещё не осознано. Поэтому улучшений ждут от роста зарплаты врачей, от оснащения современным оборудованием, от ужесточения контроля за врачами со стороны страховых организаций и самих пациентов. Кто же спорит, что врачам надо больше платить, что их надо оснащать современным оборудованием, что контроль обнаруживает врачебные ошибки? Но порождать надежду, будто зарплата, оборудование и контроль сами по себе повысят качество медицинской помощи, - это наивность или демагогия, обещания верхам, что сложная проблемы будет решена простыми средствами. С тем же успехом можно надеяться и обещать, что лебедь, рак и щука сдвинут-таки с места свой воз при условии приличного вознаграждения. Те, кто питают подобные надежды, и смысл автоматизации видят в третьестепнных вещах. Пусть, мол, она каким-то образом от чего-то врача освободит, вот и улучшится сразу помощь больным. Пусть компьютер делает подсчёты и отчёты - будет и легче, и "как у людей". А между тем, только для этого стоит ли огород городить? Не дают разработки эффекта, если они подключены к старой рутине, если не сделано главное. И врача от одного освободят - другим нагрузят, например, подсчётами рублей и копеек или дополнительной "картой". И вместо точности получаются то тут, то там разночтения, из-за которых медстатистиков и програмистов поднимают "в ружьё". Информационные технологии эффективны тогда, когда они нацелены на главное - на полное использование всех информационных богатств, а не на частные "облегчения" или следование моде. Для успешного коллективного труда необходима слаженность действий множества людей, а для слаженности нужен эффективный информационный обмен. Врачу надо напоминать и подсказывать то, что он может забыть или не знать. Подсказывать в момент, когда принимаются решения. Заведующего отделением надо оповещать о сложностях, с которыми сталкиваются лечащие врачи. Оповещать тогда, когда ещё можно им помочь, когда ещё не поздно их поправить. Главный врач должен узнавать об организационных и ресурсных проблемах до того, как они начнут сказываться на результатах работы учреждения. Эффективное оперативное управление на основе своевременно поступающей от врача информации - вот первейшая задача автоматизации. Автоматизация оперативного управления означает, что в базах данных будет накапливаться полная и достоверная информация: обращаясь в процессе взаимообмена, она своевременно уточняется, исправляется, шлифуется. Если это обеспечено, то и регулярное подведение итогов - подсчёты, отчёты, ретроспективный анализ - обретает настоящий смысл: позволяет оценивать работу каждого сотрудника, эффективность каждого новшества, результативность каждого организационного приёма. Становится возможным выявлять закономерности и тенденции, природу сильных и слабых мест. На этой основе можно уверенно планировать и прогнозировать, то есть осуществлять стратегическое управление. Как автоматизировать лечебно-диагностический процесс? Во-первых, так, чтобы получилась не вообще "информационная система" или "информационная технология" (под этим можно понимать, что угодно), а в точном смысле слова система управления. Чтобы информация автоматически преобразовывалась в соответствии с целями, задачами и правилами медицинской помощи, чтобы она циркулировала и оказывала воздействие на врача, медсестру, руководителей подразделений и главного врача, чтобы она управляла. Для этого автоматизацией надо охватывать все компоненты системы: управляемые объекты, органы управления и все обратные связи. Именно так должно быть разработано программное обеспечение, именно такую задачу должен ставить себе и пользователь. Автоматизировать работу врача и оставить в прежнем виде работу руководителей так же странно, как поместить телефон только на одном конце провода. Тем не менее, есть сторонники подобных странностей, искренне полагающие, что изолированный АРМ - верх мечтаний и что при этом даже отпадёт необходимость в начальниках: всё и так сразу станет хорошо. Невероятно, но факт, внимал из первых уст. Чего только не встретишь на свете... Разумеется, внедрение автоматизированной системы приходится осуществлять поэтапно. Но каждый этап должен обеспечивать новыми средствами работы не только внутренние проблемы пользователя, но и его главные взаимоотношения с другими пользователями, включая руководителя. Какой бы сложной и громадной ни была больница, она, как и всякая сложная система, состоит из подсистем. Каждая подсистема выполняет свою задачу, в каждой для этого - свои объекты, свой орган управления и свои обратные связи. Этапность автоматизации предполагает, что на каждом этапе в неё вовлекается именно такая совокупность, очередная целостная подсистема. Её внутренние функции автоматизируются, а внешние пока осуществляются прежним образом, ждут своего часа. Во-вторых, автоматизация должна быть тотальной, то есть охватывать все разделы деятельности, где используется информация, относящася к пациентам. Это возможно только на основе полной замены обычной истории болезни на электронную. Ведение истории болезни, каждого её раздела, взаимодействие врача с медицинскими сёстрами, лабораториями и кабинетами, медстатистиками, все справки, направления, выписки, все подсчёты и отчёты, все сигналы о проблемах, весь анализ деятельности каждого врача и подразделения, выявление ошибок, - каждое действие, которое совершается по известным правилам, для которого можно сформулировать правило, должно быть автоматизировано. Конечно, для этого нужна и тотальная формализация огромной входной медицинской информации. Там, где её ещё нет (текстовые описания анамнеза и статуса, протоколы операций, дневники, классификации факторов риска, хирургических вмешательств, осложнений и проч.), надо её добиваться. Там, где она уже есть (справочники лекарств, классификация диагнозов и т.п.), надо её использовать, не смущаясь громадностью материалов, которые надо переработать, приспособить. Автоматизация потому и нужна, что информация громадна. Полноценная формализация входной информации обеспечивает любые аспекты обработки накапливаемых данных. Но надо заранее предусмотреть если не все, то почти все возможные, все разумные запросы на обработку данных, заранее запрограммировать соответствующие выходные формы. и предлагать их пользователю в готовом виде. Есть другая точка зрения: дадим врачам средства построения любых таблиц, пусть сами конструируют, что захотят. На мой взгляд, это неприемлемо. Не будут пользоваться такими полуфабрикатами, а если и будут иногда, то всяк на свой лад, кто в лес, кто по дрова. Между тем, цель автоматизации - единство, согласованность, эффективное управление, а не разброд. В-третьих, автоматизация должна быть рассчитана на масового неподготовленного пользователя. Не нужно требовать от врача "компьютерных" знаний, не следует предлагать ему на экране иностранные слова и лишние значки. Достаточно, чтобы он читал по-русски. Программы должны быть не только устойчивы к нажатию "не тех" клавиш, но ещё и на ходу объяснять пользователю, что он сделал не так. Удобная навигация, возможность пользоваться и мышью, и клавиатурой, все необходимые пояснения на каждом экране, справочние материалы и т.п. разумеются сами собой. Но перечисленное - только внешняя сторона дела, дружественный интерфейс (в просторечии, бытующем у программистов, - "защита от дурака"). Не менее важна и содержательная сторона: врач должен видеть на экране свою медицину и только медицину: привычные разделы истории болезни. родные термины, наименования необходимых документов, указания на привычные действия (обход, разбор, экстренное извещение, консультация и проч.). Медицинское содержание любого программного комплекса должно быть шире, объёмнее знаний отдельного специалиста, и преподносить его надо в удобном виде в нужный момент. Есть и множество других важных требований, которые следует иметь в виду при автоматизации. Но надо остановиться. В конце концов, об всём было сказано в своё время. Что мешает автоматизации? На этот вопрос чаще всего отвечают не для того, чтобы понять и преодолеть, а чтобы отвязаться и оправдаться. Не отвечают, а стонут. О непосильных затратах на компьютеры, о низкой зарплате, об отсутствии санитарок, о компьютерной неграмотности, о недопустимости давления на врачей, об угрозе трафаретного подхода к больному, о плохой власти, - о чём угодно, лишь бы стонать. Не имеет всё это касательства к настоящим помехам. То, что действительно мешает, относится не к материальной сфере, и не к моральной, и не к политике, а к области психологии руководителей лечебно-профилактических учреждений. Мешают незнание, непонимание и нежелание. Сегодня это - у большинства. "Ученье - свет, а неучёных - тьма", как говаривал персонаж Аркадия Райкина. Сначала мешает неосознанность проблемы, непонимание, что информационные процессы, на которых основана медицинская помощь, не могут хорошо осуществляться без современной информационной технологии. Потом пугает масштабность задачи, необходимость изменить всю информационную среду обитания, преодолеть естественную инерцию врачей. Мешает отсутствие примеров, на которые можно было бы опереться, и авторитетов, на которые можно сослаться. Не все, конечно, так уж пугливы. Не всем непременно необходима внешняя опора. Есть и отважные люди, готовые стать первопроходцами. Они-то и решаются на автоматизацию. Но и потом, когда автоматизация лечебно-диагностического процесса становится реальностью, когда она уже приносит плоды, есть немало помех её полному использованию. Переход из одной атмосферы в другую не прост. Мешает страшная сила привычки. То, что автоматизация взяла на себя, всё равно нет-нет да и продолжают делать вручную, старым способом, дублируя функции. Автоматические сигналы о неблагополучии на том или ином участке работы игнорируются. Огромным аналитическим блоком не пользуются. Нет привычки анализировать, использовать точную информацию, находить и обосновывать наилучшее решение, ответить на тревожный сигнал немедленным личным проникновением в конкретную обстановку. Есть привычка руководствоваться интуицией, давать публично общие указания, найти всему оправдание, отложить конкретное вмешательство на потом. "Привычка свыше нам дана, замена счастию она"... Наконец, поскольку автоматизация и так позволяет улучшить результаты деятельности в сравнении с прошлым, и так прижилась, и так уже выделяет лечебно-профилактическое учреждение среди других, постольку и развивать её дальше, выжимать из неё всё возможное, уже не хочется. Очень часто стать единственным в своём роде - значит перестать развиваться, утратить стимулы к развитию. Необходимо состязание, конкуренция, борьба хотя бы за лучшую репутацию. Когда перемены захватят несколько учреждений, знающих, видящих друг друга, когда такие учреждения окажутся в сфере внимания следующего уровня управления, когда кто-то станет регулярно сравнивать их друг с другом, автоматизация будет использоваться полноценнее. Без этого она даст все возможные плоды только там, где попадёт в руки очень увлечённых и целеустремлённых людей. Их единицы. Для общего же продуктивного интереса к настоящей автоматизации нужно появление некоей критической массы, некоторого числа прогрессивных учреждений, которым остальные позавидуют и захотят подражать. Опасения тогда отпадут, на смену им придёт мода. Те, кто сопротивлялся, пустятся во все тяжкие. Но по всему выходит, что шансов на такой оборот в обозримом будущем мало, что всё растянется надолго. Как же быть? Да так же: разрабатывать, внедрять, совершенствовать, изучать, объяснять, гнуть своё. "Делай, что должно, и пусть будет, что будет". * Всё, всё, дорогой читатель. Позади 70 недель. Второй год греет меня сознание, что каждый вторник я беседую с Вами о занимающих меня вещах. Пусть это были почти исключительно монологи - я рад, что для Вас и ещё для трехсот шестидесяти подписчиков они представляли интерес. Затея с рассылкой послужила мне хорошим допингом в том, что давно следовало сделать, - привести в порядок дела и мысли. Вот только допинг - штука коварная. Теперь не хочется расставаться ни с темой, ни с аудиторией. И я хотя бы на некоторое время расставание оттяну. За пределами систематического повествования ещё остались отдельные размышления и впечатления. Проблемы вхождения в компьютерный век, преобразования, которые он несёт в медицину, парадоксы, которые он выявляет, взгляд на самих себя с того уровня, до которого удалось добраться, - вот предметы, которые, право же, заслуживают внимания. Об этом - фрагментарно и беспорядочно, как придётся, не боясь повторов, не опасаясь противоречий - и будут ещё в течение некоторого времени появляться мои дальнейшие заметки. Заинтересуют они Вас - буду рад.