ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 73 28 февраля 2006 г. КАКОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ ОБЕСПЕЧИВАТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ Автоматизация делает управление технологичным. Это значит, что интуитивная, почти стихийная деятельность, опирающаяся на текущие впечатления и самые общие установки, должна уйти в прошлое. Она уступает место строгой последовательности чётких операций. В их основе - надёжная, детальная и регулярная информация. Руководителю предстоит это воспринять и использовать со знанием дела, по правилам, заложенным в системе управления. Одно из таких правил состоит в том, что руководителя надо обеспечивать не одним каналом восходящей информации, а несколькими. Это позволяет объективизировать поступающие сведения. Дело в том, что и первичная их регистрация, и интерпретация, и фильтрация при передаче, - всё осуществляется с участием человека, ничто не защищено абсолютно от субъективных воздействий, от неполноты, недостоверности и несвоевременности. Эти воздействия можно компенсировать, если брать информацию одновременно из разных источников, с разных уровней, о разных сторонах лечебно-диагностического процесса. Конечно, разумный человек и без всякой автоматизации к этому стремится. Вот, например, обход заведующего отделением в стационаре. Зачем он, если врачи и без обхода докладывают о своих пациентах? Затем, что они могут быть субъективны, ошибаться. Заведующий хочет убедиться, всё ли правильно. нельзя ли лучше, рациональнее, эффективнее, не надо ли внести своевременные коррективы. Для этого он должен сам прикоснуться к реальности, составить своё собственное, независимое представление и тогда уж сравнить его с тем, что слышит от врача. Для этого и нужен еженедельный клинический обход. Но отделения стали крупными, больные - сложными, а обходы - очень трудоёмкими и утомительными. Не всё удаётся врачу толково должить, не всё заведующий может на слух воспринять, не все несоответствия бросаются в глаза. Информативная ценность обхода снижается. И вот в некоторых клиниках стали практиковать ... "сидячие обходы"! Это когда все сидят в ординаторской и докладывают обо всех больных. Смешиваются два жанра: обход и клинический разбор. И оба портятся. Конечно, такой, извините, "обсид" и время экономит, и ощущение большой работы создаёт. Вот только главная его функция - обеспечение руководителя информацией из нескольких разных источников - исчезает. Нарушение принципов неизбежно вредит делу. Если взглянуть на более высокие уровни управления, на главного врача или руководителя городского здравоохранения, то там положение только хуже. В конечном счёте, и этих руководителей заботит то же: всё ли сделано для хорошей работы, все ли врачи получают одинаково хорошие результаты, нельзя ли лучше, не пора ли внести коррективы? Но возможностей непосредственно прикоснуться к истокам, к работе врача у них нет вообще. Нет у них для объективизации ни достаточных, ни формализованных, ни хорошо обработанных данных, чтобы самим во всём своевременно разобраться. Приходится полагаться лишь на опосредованную и очень скудную информацию. Недаром в помощь главному врачу создаются в учреждениях разные комиссии и назначаются эксперты, да только и они имеют дело с той же проблемой. Так что руководитель вынужден опираться лишь на самые общие итоги и на мнения своих подчинённых. Он не самостоятелен, его представления о реальности зависят от чужих мнений. Чем выше уровень управления, тем больше эта зависимость. И, конечно, понимают руководители, что не обо всём они знают, что не всё так или даже всё не так, как им доложили. Не имея надёжных сведений об истинном положении вещей, они не могут на него опереться, когда, например, надо противостоять неразумному давлению сверху. Волей-неволей остаётся ориентироваться не на то, что делается внизу, с больными, а на мнения вышестоящего руководителя. А этот вышестоящий - в точно таком же положении. Руководители смотрят вверх, а не вниз. Точка опоры внизу не видна. Приходится хвататься за то, что вверху. А на самом верху всё меняется каждые 3-4 года. На что же там опереться? Чем заняться? Чему мы, собственно, удивлялись, когда министр управлял здравоохранением в промежутках между лекциями в Петербурге и подвигами в летающей операционной? Что умел, то делал. Организации здравоохранения не знал - не делал. Пока так, не велика беда. Беда - это когда возникает иллюзия, будто высокое положение позволяет даже невооружённым глазом увидеть светлый путь. Тут-то и объявляются кампании, приводящие нас в смущение. Сколько же всего было даже за одно последнее десятилетие! То решали чуть не все поликлиники заменить семейными врачами, то выделяли из скорой помощи неотложку, то весь спектр специализированных бригад заменяли одномастными "бригадами интенсивной терапии". Великолепную систему 5-групповой диспансеризации пытались свести к ежегодным профосмотрам. У поликлиник предлагалось отнять диагностические функции и передать их безответственным диагностическим центрам (какая уж ответственность, если диагноз ставят не там, где будут наблюдать, лечить и подводить итоги). Теперь вот на всю страну объявили, что в стационаре нечего держать больных больше 5 дней. Примут это, чего доброго, всерьёз, и окажется, что стационаров нам надо меньше. То-то будет весело, то-то хорошо. Они всегда масштабны, эти кампании. Как правило, они покушаются на структурные преобразования. Вместо давно устоявшихся структур предлагаются новые или хорошо забытые старые, хотя нет ничего более спорного, болезненного и дорогостоящего, чем ломка и воссоздание структур. Но что нам стоит Центр построить! И никогда предлагаемые новшества не затрагивают основу управления большими системами - способы информационного обеспечения, способы функционирования. Поэтому одну плохо функционирующую структуру сменяет другая, работающая так же плохо, а чаще - хуже. "Хоч гирше, абы инше", - говорят на Украине. К счастью, кое-что останавливается либо в начале, либо на полпути. Не случайно самый откровенный оппонент подобным инициативам - лечащий врач. Ему отступать некуда - за ним больные. Заведующий отделением уже слабее, но он всё-таки больше лекарь, чем администратор. Он потому и администратор, что хороший лекарь. По этой причине заведующие отделениями способны защищать свои позиции, спорить с главным врачом. И главный врач с ними считается, понимая, что они досконально знают, о чём говорят, и отвечают за последствия лично, да не перед верхами прежде всего, а перед больными. А дальше, выше - уже не то. Руководитель учреждения способен отстаивать только финансы и штаты учреждения, те сферы, где он ещё может опереться не на мнения, а на суровые факты. Но, не будучи зримо связаны с судьбами больных, эти факты оказываются не такими уж надёжными бастионами. Я хочу подчеркнуть, что дело не в людях, что за такое положение, в том числе и за неразумные кампании, действительно не с кого спрашивать. Те, кто их начинал, не имели информации об истинном положении вещей. Те, кто на своей шкуре испытывал их последствия, не имели ни прав, ни средств оповестить руководство. Да и последствия подсчитать невозможно: нет информации. Что не стало лучше, знаем. Знаем даже, что стало хуже. А вот насколько и в чём именно - Бог весть. Казна и пациенты выдержали - и на том спасибо. Виноватых же нет, причина - не в людях. Если бы в них, было бы проще. Корень зла в том, что гигансткий организм лишён адекватной нервной системы. Наверху - нормальный мозг, внизу - чувствительные рецепторы, органы чувств, а между ними - нефункционирующие проводящие пути. Ни злословием, ни порицаниями, ни даже сменой кадров с этим справиться нельзя. Автоматизация радикально меняет положение. Огромная информация за секунды обрабатывется в нужных аспектах и подаётся в виде, почти готовом для принятия решений. И даже эти секунды можно поручить медсестре или статистику. Вернёмся к тому же обходу. Для подготовки к нему в АРМе есть специальная функция. Медсетра заранее печатает для заведующего именно то, что ему потребуется. На каждого больного выдаётся несколько строк, содержащих давность болезни и госпитализации, диагнозы, факторы риска, осложнения, диагностические и лечебные назначения, сроки их выполнения. Этот находящийся перед глазами компактный текст делает ненужным устный доклад - самую трудоёмкую, неупорядоченную и плохо воспринимаемую часть обычного обхода. Руководителю могут понадобиться от врача лишь небольшие уточнения. Остаётся проверить внутреннюю логичность этой информации, а потом опытным глазом оценить состояние больного, задать ему некоторые вопросы и сопоставить личное впечатление с заключениями и действиями лечащего врача. Разные потоки восходящей информации, сочетаясь, дают руководителю объёмное представление о положении дел. В приведенном примере один поток - это врачебные суждения, они проявляются через установленные характеристики больного и через предпринятые действия. Как всякие суждения, они, в принципе, могут быть оспорены. Другой поток - бесспорные факты: одни объективно характеризуют состояние пациента, другие говорят о действиях врача, об их полноте, недостаточности, избыточности, своевременности. Сопоставляя все эти данные, представленные явно, находящиеся перед глазами, в стереотипной и выразительной форме, руководитель может буквально на ходу формировать собственное независимое мнение и о пациенте, и о враче. У него есть всё, чтобы не принимать мнения за факты и не оценивать факты без учета мнений. Описанная функция ("Подготовка к обходу") - только пример. Автоматизированная система предоставляет заведующему целый ряд приёмов такого рода. Так, в ежедневной сводке отделения все важные сведения о больных снабжены фамилией лечащего врача и датой возникновения той или иной проблемы. Специальные функции позволяют получить списки пациентов, в чьих историях болезни есть существенные упущения, нарушения правил. То же касается запросов на консультации, на дефицитные медикаменты и методы обследования. Это даёт возможность всё время знать не только о состоянии больных, но и о действиях врачей, сравнивать врачей между собою. Наконец, всегда можно напечатать или вызвать на свой экран полную историю болезни, не отвлекая лечащего врача. Эта возможность получать информацию для умозаключений не только на общем рапорте или обходе, а в любое удобное для обдумывания время, радикально меняет положение руководителя. Без автоматизации всё это доступно лишь в ничтожной степени. Информация, которая поступает к главному врачу подготовлена аналогичным образом. Здесь один поток сведений - это результаты и узкие места, о которых сообщают подразделения больницы или поликлиники. Другой - информация о расходовании ресурсов. Третий - о том, как формируются эти результаты и расходы, как они соотносятся и как разнятся у разных врачей. Если при прочих равных условиях один участковый врач выявляет много больных, а другой мало, если участки различаются по структуре диспансерных контингентов и по показателям их оздоровления, если в стационаре один врач обследует и лечит быстрее и успешнее другого, если все сложные оперативные вмешательства делает только один хирург из 4 работающих в отделении, если один часто пользуется консультациями, а другой редко, если всё это наблюдается систематически, то главный врач не может удовлетвориться суммарными результатами, даже если они очень хороши. Теперь он знает, где и что ещё можно поправить, улучшить, добавить к хорошему общему итогу. Работа лучших становится надёжной точкой опоры. Автоматизация позволяет регулярно следить за разбросом результатов между врачами, вычислять дисперсию результатов, указывать на наибольшие контрасты. Главный врач получает возможность оценивать не только работу с больными, но и работу заведующих с врачами, которая должна заключаться в подтягивании отстающих к лучшим. Насколько меняется информационное обеспечение ркуоводителей, можно иллюстрировать следующим примером. Представьте, что департаменту здравоохранения, его главе, понадобилось познакомиться с конкретной историей болезни. Какое время, какие усилия, сколько передач из уст в уста потребуется чтобы доставить нужный документ из архива на стол начальника? Да и можно ли изымать историю из архива? А если снимать копию, то какова её надёжность? И вообще удастся ли расшифровать иероглифы рукописного документа? Ничего подобного нет при автоматизации. Сам главный врач или его секретарь за секунды найдёт нужную историю в электронном архиве и либо напечатает её и отправит факсом, либо запишет в файл и перешлёт электронной почтой. На всё потребуются не дни, а пять минут. Дальше - больше. Если копии баз данных передаются в городской отдел здравоохранения или в департамент, то всё описанное руководитель сделает сам, ни к кому не обращаясь. Именно так во второй половине 90-х обстояли дела в Тюменском горздравотделе, куда раз в неделю доставлялись копии баз данных из поликлиник и больниц. И сети ещё не было, и электронной почты не существовало, и компьютеры были на два-три порядка слабее нынешних, а поди ж ты - всё работало. Пока не появился новый руководитель горздрава, который сообразил, что это не имеет отношения к его политическим комбинациям и даже мешает им. Впрочем, это другая история. Вернусь к сути. Приведенный пример в одном отношении неудачен: очень редко верхним уровням управления нужна конкретная история болезни. Но точно с такой же легкостью они могут получать любые списки, сводки, таблицы. За любые отрезки времени. О результатах и затратах. По диагнозам и по социальным группам. По всему городу, по отдельному учреждению, по специализированным службам, по отдельным врачам. Здесь возникает единственная, но совершенно новая проблема: надо решить, чем именно, когда именно и как пользоваться. На смену привычному информационному голоду приходит изобилие. Как им распорядиться? Неужели по-старому - на глазок, по интуиции, по желанию или нежеланию? Мы привычно говорим о больных и врачах, о проблемах работы врача с больными, но почти не уделяем внимания работе заведующего с врачами и главного врача - с заведующими. Понятно: для этого при обычной организации нет информации. Автоматизация, основанная на электронной истории болезни, позволяет мгновенно обобщить и подготовить к точному анализу такое количество сведений, только на сбор которого в других условиях нужны недели. Благодаря этому, заведующий, самый квалифицированный специалист, может своевременно добавить свой опыт к действиям ординаторов, а главный врач, распорядитель ресурсов, вкладывать эти ресурсы туда, где они дадут наибольшую отдачу. И не менее важно, что действия руководителей тоже регистрируются и поддаются анализу ничуть не меньше, чем действия врачей. Закончу тем, с чего начал: в принципиально иной информационной среде и управлять следовало бы по-иному. Теперь можно успешно решать такие управленческие задачи, о которых в обычных условиях нечего и помышлять. Но для этого надо осознанно применять правила и принципы технологичного управления. Многоаспектное информирование руководителей - один из таких принципов.