ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 8. 30 ноября 2004 г. Ответы читателям Число подписчиков потихоньку растёт – их уже больше 200. Приходят отклики. Вопросов и критических замечаний пока нет, будут – отвечу. А сейчас благодарю за одобрительные слова о рассылке Маргариту Гладкову и Сергея Шубина. Между прочим, Сергей пишет следующее. «Кстати, один из Ваших недавних оппонентов (анестезиолог из г. Волжского) почему-то и не догадывается, что в Волжском достаточно успешно ведётся автоматизация ЛПУ. Во всяком случае, в части педиатрии». Напомню, что оппонентом моим был Ю.И.Ткаченко, высказавший крайне пессимистический взгляд на возможности автоматизации в наше время и в нашей стране (выпуск 4 ). Может быть, Юрий Иванович, если Вы тоже мой читатель, воспользуетесь этой репликой? Глядишь, и у Вас на душе станет теплее. А теперь продолжим. Чтобы решиться на радикальные перемены в организации работы врачей, надо осознать принципиальную бесперспективность нынешнего положения. Оно не может быть улучшено ни зарплатой, ни оснащением, ни обучением. Его причины – информационное неблагополучие, неспособность существующего порядка использовать информацию. Этому были посвящены предыдущие выпуски. Однако мало понять, что «так жить нельзя». Приступая к серьёзному переустройству, надо определить его принципы и составить общий план того, что должно получиться. Попытки обойтись без  теоретической основы приводят к неэффективным и нежизнеспособным решениям. На первых порах такие попытки неизбежны, они связаны с инерционностью человеческого мышления: в одном из первых автомобилей двигатель внутреннего сгорания подключался к передвигающимся механическим ногам, которые тащили за собой повозку на колёсах. Думаю, что в автоматизации лечебно-диагностического процесса подобные упражнения уже пора оставить позади. Значит, дело за общим планом, принципиальной схемой. К этому и приступим. Всё, что излагается дальше, - не беспочвенно. Предлагаемые теоретические построения основаны на опыте разработки и внедрения систем управления лечебно-диагностическим процессом, а также, конечно, на изучении результатов их эксплуатации. КАК ДОЛЖНО БЫТЬ «Три источника, три составные части…» Полузабытый философ. «Скалозуб: Я в три шеренги вас построю, А пикните, так мигом успокою». А.С.Грибоедов. Лечебно-диагностический процесс - это взаимодействие людей. Его можно описать как совокупность трех групп отношений: "врач - пациент", "врач - больница" и "руководитель - больница". Под больницей во втором случае имеются в виду все, кто призван обеспечить работу врача, но ему не подчинен: заведующий отделением, консультанты, рентгенологи, врачи-лаборанты, средние медицинские работники, вспомогательные подразделения, направляющие медицинские учреждения, главный врач. В третьем случае под больницей понимаются все, кто подчинен главному врачу. Содержание всех трех сфер - принятие решений. Непосредственно или опосредованно, эти решения направлены на пациента. Лица, их принимающие, не обеспечиваются полноценной информацией. Объективно она существует, но либо не доставляется своевременно и в нужном объеме, либо тонет в излишних сведениях, в информационном шуме, либо форма ее мало пригодна для использования. Дефицит надежных сведений приходится компенсировать субъективными взглядами, собственными мнениями и выводами. По самой природе вещей, исправить это положение традиционными приемами - наращиванием контроля, последипломным обучением, материальным стимулированием - не удается. Надо изменить информационную среду, в которой протекает лечебно-диагностический процесс. Дело не только в добывании и доставке обширной информации, но и в обращении с нею. Представление, будто достаточно создать «банк данных» и обеспечить доступ к нему, а уж распорядиться этим богатством и врач, и руководитель сумеют, - ошибка. К сожалению, очень распространённая. На деле, именно из-за обширности информации в любом «банке данных» эти данные надо подвергать не субъективным оценкам, а независимому и глубокому анализу. Такому, который логично подводил бы к решению или даже заканчивался конкретными рекомендациями о действиях. Медицина стоит перед необходимостью программирования процесса принятия решений. Практике нужны не информационные системы по принципу "хочу все знать", а системы управления в точном смысле слова. Они должны вырабатывать для каждого конкретного момента наиболее рациональные решения. Нужны алгоритмы принятия решений. Опасения, что программирование принизит роль врачей и отучит их мыслить самостоятельно, - недоразумение. Не принижают же эту роль книги, журналы, официальные инструкции, методические рекомендации. И ведь ясно, что лица, принимающие решения, по определению, вправе отклоняться от того, что им кто-либо рекомендует. Но выработанная независимо от них и вразумительно обоснованная  рекомендация - хорошая точка опоры в собственных суждениях. Если же собственный вывод оказывается иным и жизнь его подтверждает, то это означает лишь одно: надо использовать такой вывод для обогащения программы принятия решений. Точно так, как вообще под давлением практики совершенствуются принципы, установки, правила и сама медицинская наука. Если новый полезный опыт отдельного специалиста включить в программу принятия решений, она тут же начнёт передавать его другим врачам, сделает его достоянием всех своих пользователей. Подобная организация не только не принижает врача, но, наоборот, выявляет его индивидуальные находки, отбирает их в общую копилку практических знаний. Она возвышает его точно так, как возвышает натуралиста новая находка, добавляющая крупицу в детальное и гигантское описание природы. Отношения "врач - пациент" Это – главная подсистема лечебно-диагностического процесса. На ней – вся медицина, для неё – вся организация здравоохранения. Адекватное обеспечение лечащего врача информацией, необходимой для его решений о пациенте, первая и важнейшая задача автоматизации. Смысл отношений «врач – пациент» - в отыскании и реализации способов сохранения и восстановления здоровья. Эти способы должны в полной мере соответствовать уровню медицинской науки и возможностям учреждения. Вот только представление об этих возможностях у каждого врача своё, субъективное. Не свободен врач от субъективизма и в получении и оценке сведений о пациенте. Часть сведений добывается расспросом, осмотром, пальпацией и аускультацией, а качество этой информации в немалой степени зависит от искусства, дисциплинированности и даже психофизиологического состояния врача. Другую часть данных поставляют врачу диагностические службы. Они получены более строгими методами и потому более точны. Впрочем, это верно, пока речь идет о количественных симптомах, о числах. Качественные же характеристики опять-таки зависят от субъективного восприятия исследователя. Опасность субъективизма особенно реальна, когда врач использует не сами симптомы, найденные специалистом, а его заключение, как это имеет место при рентгенологических и функциональных исследованиях и при консультациях. Далеко не всегда это заключение строго выводятся из симптомов. Врач же, не проверяя этого, принимает их как окончательные выводы. Наконец, заключения самого лечащего врача - диагностические формулировки, оценки, выводы о необходимых дальнейших действиях – это не факты, а суждения, мнения. Они не обязательно логичны и не всегда соответствуют современному уровню знаний. Это только факты – упрямая, неоспоримая вещь. Мнения же при одних и тех же фактах могут быть разными. А верно из них лишь одно-единственное, его-то и выбрать бы. Врач нуждается в максимальном освобождении от субъективизма, во-первых, при сборе симптомов, а, во-вторых и в главных,- при логических выводах из полученных данных, при заключениях, при принятии решений. Чтобы решения врача действительно были на уровне современных знаний, многократно превышающих способности его памяти, надо снабдить его программой конкретных действий, экспертной системой, предлагающей наиболее рациональные действия во всем многообразии реальных ситуаций. Понятно, что такая экспертная система должна и будет фактически управлять врачом, станет алгоритмом его действий. Посмотрим, какие требования надо предъявить к этому алгоритму. Алгоритм должен быть диалоговой процедурой. Надо, чтобы он задавал врачу вопросы о состоянии пациента, воспринимал ответы и в итоге вырабатывал наиболее целесообразные рекомендации о ближайших действиях: об обследовании, лечении, способах наблюдения, а также о сроке, спустя который рассуждение надо продолжить. При одних и тех же условиях алгоритм должен приводить к одним и тем же выводам. Тогда будет обеспечена преемственность в работе врачей и воспроизводимость их рассуждений. Он должен быть прост в эксплуатации и устроен так, чтобы диалог протоколировался в истории болезни. Наконец, надо обеспечить возможность обновления и развития алгоритма по мере совершенствования медицинской науки и врачебного опыта. Такой инструмент интеллектуальной поддержки будет предлагать врачу заложенные в нем знания не вообще и не все сразу, как книга, а как раз тогда, когда они нужны, и только то, что нужно в данный момент. Он позволит зафиксировать и выработанные рекомендации, и отклонения от них, на которые врач, конечно же, имеет право, но которые теперь надо обосновывать, а затем и оценивать по последствиям. И врач, и руководитель получают в таком алгоритме важную и общую для всех точку опоры, которую к тому же можно оценивать критически и совершенствовать. Тогда и пациенту можно рассчитывать на современную медицину, а не уповать на то, что он попадет к "хорошему" врачу. Устройству и использованию частных алгоритмов действий врача будет посвящён специальный выпуск, но не в ближайшее время. Это наиболее сложный в изготовлении и в автоматизации компонент системы управления. О нём придётся говорить очень подробно. Пока же ограничусь утверждением, что такие алгоритмы сделаны для ряда разделов медицины (пульмонология и фтизиатрия, акушерство и гинекология, педиатрия, гастроэнтерология, нефрология, кардиология, терапия воспаления и проч.), для стационара, поликлиники и станции скорой помощи. Есть и успешные примеры соответствующего программного обеспечения. Но и до такого радикального решения можно уже сейчас «обычную» электронную историю болезни оснастить отдельными элементами частного алгоритма. Тогда она будет помогать врачу, требуя уточнения некоторых диагнозов, напоминая о возможных осложнениях, настаивая на проведении некоторых профилактических мероприятий, автоматически делая некоторые назначения. У меня ещё будет возможность показать, как и где это реально делается. Логические выводы, принятие решений – это только один аспект интеллектуальной деятельности врача при работе с пациентом. Другая забота врача - помнить, что именно надлежит сделать, что делалось раньше, какие результаты уже получены, что планировалось. А память обязательно подводит, потому что одна из её функций – забвение. История болезни, в которой всё записано, – это «внешняя память» врача. Но в традиционных условиях она пассивна, её содержание надо добывать специальными усилиями. В условиях автоматизация можно и нужно сделать эту память активной, то есть автоматически извлекать из истории болезни то, что необходимо в данный момент, напоминать врачу, что надо сегодня сделать. Есть и ещё один способ интеллектуальной поддержки врача при автоматизации – профилактика формальных ошибок – описок, неверных дат, неправильных наименований, погрешностей в орфографии Часть таких формальных ошибок может сказываться и на существе дела, вводить в заблуждение при принятии решений. Их тоже можно и нужно минимизировать. Отношения "врач - больница" Задача отношений "врач - больница" - в том, чтобы реализовать право врача привлекать к своему пациенту любые необходимые ресурсы учреждения. Для этого он обменивается информацией со вспомогательными подразделениями, консультантами, руководителями. Обменивается через историю болезни, через различные выписки и направления, а нередко и без документов, устно, полагаясь на свою и чужую память. Все эти средства хранения и переноса информации уже были оценены. Значительные информационные потери и искажения при них неизбежны, серьёзный анализ информации, которая так хранится и передаётся, невозможен. Компьютеризация истории болезни, о которой речь ниже, эти проблемы снимает. Однако и она не устраняет принципиального противоречия в отношениях: люди, которые непосредственно распоряжаются ресурсами, врачу не подчинены. Они могут ставить под сомнение обязательность и точность выполнения его требований. И у них есть на то свой резон: им ведь приходится следить за распределением ресурсов между всеми запросами, между всеми врачами, между всеми больными. Оспаривать этот резон невозможно. Однако окончательное решение в конфликтной ситуации должно быть не за лабораторией, диагностическим кабинетом, аптекой, консультантами, хозяйственниками, а за главным врачом. Только ему равно важны как интересы лечащего врача, так и заботы и тревоги вспомогательных служб. Но невозможно сообщать о каждом неудовлетворённом запросе, о каждой заминке главному врачу. Вообще, нормальному человеку психологически тяжело жаловаться начальству на другого человека. Так же, как трудно повторно просить одно и то же – не позволяет воспитание. В результате, главный врач узнаёт о столкновении интересов либо тогда, когда становится совсем худо, либо задним числом, когда вмешиваться поздно. Получается, что вспомогательные службы вынуждены присваивать себе право распоряжаться, хотя и не несут ответственности за последствия. Горизонтальные связи начинают функционировать как вертикальные, запросы врача рассматриваются вспомогательными службами как запросы "снизу", которыми они могут управлять. Программирование действий врача лишь слегка облегчает ситуацию: необоснованных назначений становится меньше, лаборатории несколько разгружаются. Но принципиальное противоречие сохраняется, а заминки с выполнением заведомо обоснованных запросов становятся только опаснее. Чтобы радикально решить проблему, надо сделать так, чтобы врачу было достаточно отметить один раз в истории болезни свою проблему и больше ни к кому не обращаться. А информационная система пусть доставляет этот сигнал тревоги и службам, и главному врачу, не считаясь с тем, хотят они получать эти сигналы, могут они их удовлетворить или не хотят и не могут. Пусть далее только сам врач может погасить такой сигнал и только тогда, когда запрос удовлетворён или в нём отпала необходимость. Пусть для получателей этой информации будут установлены рациональные правила реакции на неё, правила принятия их решений. Иными словами, нужны соответствующие приспособления в истории болезни и адекватная информационная система. Такая система должна собирать из историй болезни все запросы врачей, формализовать и передавать их ежедневно и еженедельно на уровень управления учреждением. Она должна пересылать их адресатам уже отсюда, от имени главного врача, теперь уже "сверху вниз", Она должна суммировать запросы для внимательного слежения руководителей за конъюнктурой. Она должна распознавать необычное скопление требований и о нём немедленно извещать главного врача лично, требуя его вмешательства в возникшие узкие места. В таких условиях главный врач сразу становится высококомпетентной фигурой. Кроме обычного сопоставления расходов и результатов, он получает возможность следить за основными звеньями лечебно-диагностического процесса: соразмерять запросы и резервы, сопоставлять запросы с состоянием больных, сравнивать запросы отдельных врачей и подразделений между собою в свете получаемых ими результатов, вовремя обнаруживать участки напряжения и предупреждать столкновения. Тогда будет поддерживаться разумный баланс между стремлением врача обеспечить больного всем необходимым и задачей главного врача следить за соблюдением интересов всех пациентов. В условиях такого взаимодействия медицинская помощь больному гарантируется не пробивной способностью лечащего врача, а всеми медицинскими ресурсам учреждения. Детальное описание программы взаимодействия – в одном из будущих выпусков. Отношения "руководитель - больница" Роль главного врача в оперативном управлении современным медицинским учреждением вынужденно сводится к добыванию и распределению ресурсов, поддержанию установленного порядка и разрешению конфликтов. Его день занят больничным хозяйством, финансами и администрированием. То же можно сказать о заместителе главного врача по лечебной работе. Вообще, далее под термином «главный врач» я всегда имею в виду и первого руководителя, и его заместителей. Они находятся в одинаковом положении в смысле информированности и прав, а уж как между ними распределяются обязанности и сферы влияния, не имеет значения. Так вот, руководители учреждения собственно медицинской помощью уже не управляют, почти полностью уступая эту функцию заведующим подразделениями. Ясно, что так быть не должно. У подразделений - свои локальные цели, а для решения задач, стоящей перед учреждением в целом, их усилия надо сводить воедино, управлять их взаимодействием, критически оценивать их деятельность, управлять ею по существу, по медицинскому содержанию. Однако для этого у главного врача нет ни адекватной информации о врачебных действиях, ни способов их эффективной коррекции. Даже руководители подразделений информированы в большей степени о запросах врачей, чем об их действиях. Поэтому и в их деятельности распределение ресурсов, разрешение конфликтов и администрирование оттесняют на второй план главную задачу управления - совершенствование работы каждого отдельного врача. Воздействие руководителей на работу лечащих врачей далеко от совершенства. Потому-то в одном и том же отделении у одного врача результаты могут быть очень хорошими, а другого – неудовлетворительными. В поликлинике это обнаруживается особенно рельефно, но и в стационаре не так уж сложно выявить такие различия. Зато на лечащих врачей начинают влиять непосредственно, через голову руководителей, следующие уровни управления: главные специалисты горздравотдела, облздравотдела, их комиссии и т.п. Каждый из них вникает только в часть работы врача, каждый пользуется только той информацией, которой пожелает. Уже поэтому их указания могут не совпадать. Наконец, все они действуют, хотя и сильно, но спорадически, от случая к случаю, последствий своих рекомендаций не изучают и ответственности за них не несут. Да и оценивают они, как правило, не ведение отдельных пациентов и не деятельность конкретных врачей, а накопившиеся цифры. Разумеется, они имеют право на определённую информацию и на её оценку, Порок заключатся в том, что свои запросы, замечания, оценки и рекомендации они часто доводят не до главного врача, а, минуя его, напрямик до лечащих врачей или до медицинского статистика, который просто перекладывает на врачей те или иные требования. А ведь часть таких замечаний главный врач и заведующие отделениями могли бы обоснованно оспорить или корригировать с пользой для дела. Впрочем, не всякий руководитель склонен что либо оспаривать – себе дороже. В итоге, возникает ситуация двойного подчинения, у врача появляется два начальника, а то и больше, он вынужден приспосабливаться к несогласованным и далеко не всегда разумным указаниям. В последние годы особую роль стали играть фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) и их эксперты. Это связано с их правом налагать на медицинские учреждения денежные штрафы. С теми, кто вправе отбирать деньги, не поспоришь. Между тем, спорить есть о чём. Когда «высшие инстанции» оценивают цифры, статистику, это часто выглядит убого. Во-первых, потому, что многие организаторы здравоохранения как будто и не подозревают, что мы живём в вероятностном мире. Статистическая обработка при анализе отчётов не в моде. Колебания показателей в пределах статистической достоверности, которые ни о чём, кроме стабильности, не говорят, используют для выводов об улучшении или ухудшении. Не менее существенна другая неправильность: показатели не сведены в систему, каждый оценивается изолированно: госпитальная летальность уменьшилась – хорошо, тяжелых больных перестали принимать в стационар и возросла смертность в отчёте поликлиники – плохо, расходы увеличились – плохо, исходы улучшились – хорошо. И т.д., и т.п. Наконец, в оценке отдельных историй болезни всё зависит вовсе не от этой истории, а от личных качеств эксперта и от установки, которую ему дают. Примеры, которые я приведу, относятся к дням, давно минувшим, но сдаётся мне, что с тех пор не так уж много изменилось. Зарисовки с натуры Этюд шестнадцатый. «Диссертант обиделся» 70-е годы. Новокузнецк. Случилось мне с опозданием придти на заседание Учёного совета ГИДУВа. Шла апробация диссертации. Незнакомая мне диссертантка защищала свои организационные нововведения. Висели таблицы с цифрами. Они должны были иллюстрировать сдвиги в важнейших показателях здравоохранения за пару лет использования предложений автора. Выступая в обсуждении, я обратил внимание диссертантки и совета на то, что различия показателей статистически недостоверны, они не выходят за пределы доверительной вероятности. Соискательница учёной степени, к моему изумлению, оскорбилась: она поняла моё замечание так, будто я подозреваю её в арифметической недобросовестности. Члены совета помялись и не отреагировали никак. После заседания я узнал, что обиженная дама был заместителем заведующего облздрава Этюд семнадцатый. «Другой вопрос» В конце 60-х годов в городке Мыски под Новокузнецком энергичный главный врач тубдиспансера одним из первых в Кузбассе ввёл посевы мокроты на туберкулёз, стал выявлять больных на ранних фазах. В его отчётах возросло число учтённых бацилловыделителей. Теперь он своевременнее и энергичнее лечил, так что в результате в городке уменьшилась численность группы хроников. За это он получил выговор от облздравотдела. - За что? - За то, что у вас много бацилловыделителей. - Но это потому, что мы стали их лучше выявлять. Теперь стало меньше хроников! - А это другой вопрос. И другой показатель. Не о нём сейчас речь. Этюд восемнадцатый. «А нам это надо?» Я проводил циклы обучения работе в моих системах, внедрённых тогда почти во всех поликлиниках города. На один из циклов были приглашены не руководители поликлиник, а эксперты ФОМС. Я познакомил их с автоматизированной системой «Экспертиза». О самой системе речь впереди – здесь важно подчеркнуть её принципы. На экспертизу отбирается не что попало, а только случаи по заранее утверждённым критериям. И все отобранные истории экспертируются непременно. Эксперт вправе писать всё, что ему вздумается, или не писать ничего, но обязан дать формализованную оценку содержания, типа, причины и последствий выявленного дефекта. Для этого есть небольшие справочники – в заключении достаточно проставить взятые из них коды. Наконец каждый случай оценивает не один эксперт, а два, а заключения вносятся в один документ. При расхождениях мнений своё суждение сюда же вносит старший эксперт. И поликлиники Тюмени, и 9-ая поликлиника Барнаула, с 1993 года использующая автоматизацию, успешно пользовались таким порядком. Он позволял обобщать не только ошибки врачей, но и работу экспертов, выявлять среди них и хороших аналитиков, и несправедливых придир, и либералов, закрывающих на всё глаза. Мои курсанты занимались с удовольствием. Им нравилось, что поликлиника не просто выявляет дефекты, а обнаруживает их коренные причины, воздействует именно на них, следит за динамикой результатов, совершенствует работу экспертов. Под конец я спросил, почему бы не поставить дело так, чтобы и эксперты ФОМС не брали для себя что-то наугад, а работали бы в этой самой системе, наравне с экспертами поликлиники. - Но у нас же узкая задача: сопоставить историю с требованиями ФОМС и решить, платить или нет. - Так ведь и платить, и штрафовать надо так, чтобы улучшалась помощь больным. А для этого надо находить не случайные ошибки, а систематические. И субъективизм эксперта сдерживать. - А нам это надо? Отрицательные эффекты такого положения налицо: видимость управления, искажение ориентиров для лечащих врачей, лишние отчеты. Едва ли это чем-нибудь окупается. Тем настоятельнее необходимость вооружить руководителей инструментами управления лечебно-диагностическим процессом по существу. К таким инструментам относятся уже описанная интеллектуальная поддержка врача и информационная система, обеспечивающая движение сведений снизу вверх. То и другое позволяет лучше решать конкретные повседневные задачи. Но для эффективного управления медицинской помощью мало адекватно реагировать на отдельные случаи – необходим регулярный, ежемесячный анализ работы врачей, структуры пациентов, использования ресурсов. Надо сопоставлять результаты с затратами и усилиями. Надо выявлять систематические, хронические помехи, с которыми сталкиваются врачи, и оценивать их влияние на промежуточные и конечные результаты медицинской деятельности. Надо вырабатывать рекомендации о воздействии на нежелательные отклонения. Надо сравнивать работу врачей, выявлять различия в их нагрузке и результатах, обнаруживать субъективные факторы, которые мешают одним врачам получать такие результаты, каких добиваются их более успешные коллеги. Надо давать рекомендации руководителям об индивидуальном контроле за той или иной стороной деятельности отстающих. Наконец, сравнивая нынешние рекомендации с теми, которые были выданы в предыдущем месяце или квартале, надо делать выводы об эффективности управления, о качестве работы самого руководителя. Тогда можно будет получать истинную картину работы учреждения, видеть его сильные и слабые стороны, находить внутренние резервы улучшения медицинской помощи. Такой анализ будет основой тактики и стратегии в управлении учреждением. Он должен быть доступен всем заинтересованным руководителям. Заведующим отделениями и главному врачу он послужит надёжной основой при отстаивания их позиций на более высоких уровнях управления. Чтобы такой анализ стал возможным, медицинское содержание истории болезни надо детально формализовать. Надо создать условия для обобщений по множеству медицинских и организационных критериев, отражающих обследование, диагнозы, виды лечения, исходы, операции, затраты, помехи и проч. Чтобы осуществлять такой анализ единообразно и без субъективизма, его надо запрограммировать. Надо разработать алгоритмы управления, дающие руководителям готовые рекомендации о действиях или хотя бы соответствующие подсказки. Руководитель всегда может отказаться от них, не следовать им, но раз они буду даны, то будет, с чем сравнивать фактические усилия. Алгоритмизация управления будет подробно рассмотрена в будущем. Идея алгоритмизации лечебно-диагностического процесса не сопряжена с какими-либо новыми способами диагностики и лечения - она нацелена на эффективное использование имеющихся и общепринятых способов. Не покушается она и на инициативу врачей - наоборот, предлагая им ориентиры, позволяет действовать не вслепую, не наугад, помогает им проявлять свою активность обоснованно и успешно. Как будет показано далее, нет в ней ни посягательства на официальную отчетность, ни попытки заставить врачей сочинять какие-то новые отчеты, - дело обстоит прямо противоположным образом. Но она означает, что устарело отношение к медицине, как к кустарному производству, где каждый мастерит по-своему и сам по себе, лишь бы его обеспечили материалами и заработком. Лечебно-диагностический процесс - это сложная современная технология с множеством активных и взаимозависимых участников, с мощными материально-техническими средствами. Она требует адекватной организации, информационного обеспечения и управления, а пока этого нет, она работает и будет работать неэффективно. О форме, в которой история болезни хранит данные Все три типа отношений, составляющие лечебно-диагностический процесс, так или иначе связаны с историей болезни. Они отражаются на её содержании, они используют её содержание. История болезни – источник и коллектор сведений для принятия решений и о принятых решениях. Но в каком виде пребывают эти ценнейшие сведения! Вглядимся в слово «ин-форм-ация». То, что заключено в форме, облечено в форму. В какую же форму облечено содержание истории болезни? В произвольную словесную. В такую, когда одно и то же содержание описывается разными словами, а сходным словам могут придаваться разные значения. Ни быстро находить нужные сведения, ни обобщать их, ни передавать их без искажений первоначально вложенного в них смысла нельзя. Зайдите в сегодняшний гастроном. Продукты упакованы и рассортированы так, что покупатель быстро найдёт именно то, что нужно ему в данный момент. Увидит на приклеенном ярлычке цену, вес, дату изготовления, фирму-изготовителя и примет своё решение. Упаковка позволяет однородные продукты быстро укладывать в контейнеры и транспортировать. Продавец легко определяет, чего на полках не хватает, где уже превышен срок реализации. Форма удобна кассиру, ревизору, санитарному инспектору для принятия их решений. И она никак не ухудшает содержания, не влияет на него, разве только лучше сохраняет. Такая форма вызвана к жизни необходимостью быстро и максимально удовлетворить многообразные потребности огромных масс людей. Но ведь и современная медицина – производство чрезвычайно многообразное, массовое. И в лечебно-диагностическом процессе огромно число потребителей информации, и запросы этих потребителей разнообразны. Между тем, ничего похожего в оформлении информационного продукта здесь нет. В истории болезни всё остаётся на уровне лавки древностей или старого сельского магазина. Там с первого взгляда легко найти только хлеб и спички, здесь – лишь паспортные данные и подклеенные анализы. Содержанию истории болезни надо придать адекватную форму, благодаря которой одни и те же сведения отображаются единообразно, всё можно разложить по полочкам, различать завершённое и актуальное, передавать, не опасаясь искажений, сортировать и суммировать. Надо снабдить информацию ярлычками, формализовать. Но чтобы это сделать, надо сначала разобраться в том, что же именно содержится в этом неухоженном складе сведений, что там есть полезного для каждого из потребителей: для врача, пациента, медсестры, заведующего отделением и расположенных выше уровней управления. Необходим информационный анализ истории болезни как документа. Об этом - следующий выпуск.