|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 80 18 апреля 2006 г. ДНЕВНИКИ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Дневниковые записи - та часть истории болезни, которую врач нередко ведёт формально, "для галочки". Дело в том, что существенные изменения в состоянии пациента происходят не так уж часто, дневники же от врача поликлиники требуют писать при каждом приёме, а в стационаре - чуть ли не каждый день. При этом фраза "Состояние без перемен" считается недостаточной. Вот и приходится, скрепя сердце, повторять одно и то же и переписывать в дневники сведения, уже отраженые в подклеенных анализах или в листе назначений, - лишь бы была пространная запись. Не будет пространных записей - эксперты страховых компаний или другие контролёры скажут, что и работы с больным не было. Бесполезно твердить, что не всё сделанное записывается и что записать - не значит сделать. Контролёр, естественно, действует по принципу наименьшей траты сил. Легче всего свести проверку качества к подсчёту дневников, вот он их и требует. В содержание можно и не вникать, если только запись не слишком краткая. Этот формализм в требованиях порождает и у врача соответствующее отношение: лишь бы исписать заметную часть листа. Информативность снижается, делается всё второпях (формальная работа другого и не заслуживает), иной раз задним числом за несколько дней. Одним словом - "для галочки". А забудешь, не успеешь - тоже не беда. В конце концов, контроль свирепствует только время от времени. Если речь не о тяжело больном, то дневники никем, кроме внешних контролёров, не читаются. Заведующему отделением легче выслушать доклад лечащего врача, дежурному врачу проще посмотреть пациента, заглянуть в анализы, в температурный лист и в лист назначений, чем вникать в беспорядочные, нечитабельные и малосодержательные тексты дневников. Таким образом, эти тексты не способствуют ни преемственности в ведении больного, ни ретроспективному анализу событий. "Пишем для прокурора" - это выражение, бытующее во врачебной среде, относится именно к дневникам. Автоматизация радикально меняет положение. Оказывается, можно сделать так, чтобы и волки-эксперты были сыты, и овцы целы. Во-первых, пусть АРМ напоминает о формальных требованиях, чтобы вовремя их выполнить и застраховаться от ударов извне. Так, у тяжело больных в стационаре записи должны делать и лечащий врач, и - вечером - врач дежурный. Если этого минимума у тяжело больного не будет, утренняя сводка известит заведующего отделением о непорядке. Затем требуется, чтобы дневник обязательно был в последний день госпитализации, в день выписки. Что ж, АРМ не разрешит оформить выписку без такого дневника: откроет поле для последней дневниковой записи и потребует соблюсти порядок. Наконец, специальная функция позволяет получить список тех больных, число дневников у которых за заданный отрезок времени меньше заданного. И сам врач увидит в нём свои огрехи, и заведующий отделением своевременно на них укажет. Всё до смешного просто, а это смешное позволяет существенно сократить санкции со стороны финансирующих организаций. Но ещё важнее, что автоматизация позволяет врачу сделать дневники содержательными и одновременно сэкономить время. Это достигается двумя приёмами. Приём первый - заготовленные заранее шаблоны дневников. Эти шаблоны сделаны применительно к конкретной специальности и даже к конкретной ситуации (например "Первый день после операции", "Последующие дни" и т.п.). Специалисту ведь ясно, что именно полагается охарактеризовать в дневнике: самочувствие, жалобы, общее состояние и результаты совершенно конкретных для данной патологии подсчётов и измерений. Всё это и включается в шаблон, а в историю болезни он вводится из предлагаемого перечня одним щелчком вместе с сегодняшней датой и фамилией работающего врача. Остаётся только стереть лишние слова и вставить реальные результаты измерений, несколько чисел. Разумеется, можно дописать всё, что врач ещё посчитает нужным, но и при этом время на дневник сокращается в несколько раз, а содержание становится более богатым и осмысленным. Стоит подчеркнуть, что шаблоны, включённые в АРМ врача, составляются высококвалифицированными специалистами. Их использование помогает каждому оценивать состояние больного так, как это сделал бы заведомо опытный мастер. Они совершенно определённо направляют, программируют и мысль, и действия лечащего врача, указывают, какие ориентиры необходимо использовать по ходу наблюдения и лечения. Такая работа с дневниками поддерживает культуру ведения больного. Приём второй состоит в использовании возможностей текстового редактора, в котором осуществляется работа с дневниками. Если первый дневник легко записать с помощью готового шаблона, то каждый последующий ещё проще сделать из предыдущего. Надо только этот предыдущий выделить, взять в буфер и скопировать под уже стоящей сегодняшней датой. Теперь достаточно поменять значения всех тех симптомов и признаков, которые были зафиксированы в прошлый раз, и добавить описание новых явлений, если они имеются. Этот способ эффективен в ряде отношений. Он основательно экономит время, он не даёт забыть ничего, что заслужило внимания в предыдущий раз. Он позволяет зримо, по расположению в тексте выделить новые обстоятельства. Наконец, дневники в своей совокупности становятся последовательным хронологическим изложением событий, содержательным и преемственным. По таким дневникам легко потом восстанавливать динамику болезни и оценивать обоснованность врачебных действий. Не могу не рассказать, как такой приём был использован ещё в одном варианте. До него додумались участковые терапевты и педиатры Тюмени во время одной из эпидемий гриппа. Огромное количество вызовов на дом оставляло время только на то, чтобы в листочке вызовов записать несколько сокращённых слов (кашель, одышка, головная боль) и цифр - (температура, пульс). Лишь иногда требовалось добавить к этим пометкам что-то особенное. Но при возвращении в поликлинику надо было записать дневники всем, кого посетили. Так вот, врач писал дневник в первой электронной истории болезни, брал его в буфер, а затем вводил этот текст каждому следующему и подправлял его, руководствуясь сделанными на дому пометками. Вдобавок главные врачи разрешили выводить дневники на печать только по выздоровлении больного. Всё вместе позволило отлично оформлять документацию, несмотря на очень напряжённую работу. Итак, в условиях автоматизации удаётся изжить формализм в ведении дневников, сделать их читабельными, информативными и нетрудоёмкими. Добавьте к этому ещё пару полезных эффектов. Дневники тяжело больных автоматически выводятся в ежедневную сводку - совсем не лишняя информация для заведующего отделением, только что пришедшего на работу. Частота дневников у всех больных подсчитывается автоматически - значит всегда легко обнаружить больных, где записи делаются слишком уж редко, и вовремя исправить положение. Врачей отделения можно в любой момент сравнить по частоте дневниковых записей у их пациентов. Всё вместе означает, что дневники перестают быть уязвимым местом и формальной процедурой, они обретают свой первозданный смысл и, наконец, теперь они пригодны для настоящего контроля за ведением больных. |