|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 81 25 апреля 2006 г. ОБ ЭТАПНЫХ ЭПИКРИЗАХ Кроме дневников, есть ещё один элемент истории болезни, который тоже, как правило, ведётся формально. Это этапные эпикризы. Первоначальный замысел понятен и хорош: поэтапно подводить итоги, делать обобщения и промежуточные выводы. Вот только надо бы договориться, что называть этапом. Я предложил бы два определения. Во-первых, этапом надо считать тот срок, который врач наметил для получения очередного результата, очередного сдвига в состоянии больного. Истечение этого срока означает, что надо сравнить результаты с прогнозом и определить дальнейшую линию поведения. Здесь есть о чём порассуждать, есть что записать. Другой вариант - неожиданное существенное изменение в состоянии больного, которое должно быть осмыслено и отражено в дальнейшей тактике. И в этом случае содержанием записи будут не только факты, но рассуждения и выводы. В обоих вариантах главное содержание этапного эпикриза - врачебная мысль. Факты здесь не просто перечисляются, а подбираются и приводятся в качестве аргументов. К сожалению, эту идею этапного осмысления серьёзно потеснила другая забота - контроль за работой врача, необходимость сделать этот контроль хоть сколько-нибудь удобным. Всю историю болезни контролёр читать не может, этого вообще не может никто: неразборчивость записей, разброс фактов, отсутствие явно высказанной стержневой мысли делают такое чтение сплошным наказанием. Этапные эпикризы в этом смысле более приемлемы: их и пишут старательнее, и важные сведения сконцентрированы в одном месте. Но регулярный контроль потому и регулярный, что делается в общем установленном ритме. Соответственно, вводится требование писать этапные эпикризы раз в неделю или раз в 10 дней, а это совсем не совпадает с поворотами в судьбе каждого отдельного пациента. Вот и приходится писать этапные эпикризы не тогда, когда этого требует логика событий, а когда удобно руководителю. Это непременно сказывается на содержании текстов: очередное умозаключение ещё не вызрело - остаётся просто перечислять накопившиеся факты, уже зафиксированные в других компонентах истории (в анализах, температурном листе, листе назначений, в дневниках). К сожалению, иных контролёров содержание волнует мало, и тогда всё сводится к тому, есть ли эпикризы и дневники вообще, много их или мало. Электронная история болезни позволяет без всякого ущерба отказаться от этапных эпикризов. Она сама абсолютно читабельна. Её разделы ("Диагнозы", "Обследование", "Лечение" и проч.) расположены на строго определённых местах, всегда в одной и той же последовательности. В каждом разделе сведения о врачебных действиях расположены в строгом хронологическом порядке. Ещё только намеченные действия зримо выделяются среди уже выполненных. То же относится к дневникам, листу назначений и листу анализов. Зачем требовать от врача чего-то ещё? Размышления, предположения, выводы, если они явно не вытекают из диагноза и назначений, можно со всей полнотой отразить в дневнике за соответствующую дату. Можно и иначе: начальный раздел электронной истории специально назван "Анамнез. Статус. Течение болезни". То есть обобщающие записи можно заносить время от времени туда, было бы желание. Наконец, тот самый контрольный срок, назначать который просит электронная история и за наступлением которого она автоматически следит, - это и есть срок очередного этапного эпикриза, продиктованный логикой событий у конкретного больного. Случилось мне поговорить об этом с экспертом фонда медицинского страхования, проверявшим истории болезни. Показал я милой даме все её возможности для контроля за качеством лечения, рассказал, что это куда ближе к сути дела, чем подсчёт числа дневников и эпикризов. - Всё так, - сказала милая дама, - но у меня инструкция, и заключения я должна давать по нашим правилам. - Нет, ребята, всё не так, - подумал я. - Если уж главный врач ввёл в учреждении электронную историю болезни, то надо бы позаботиться, чтобы и свои, и сторонние контролёры с этим считались, чтобы использовали её для лучшего достижения общих целей, а не подминали под прежние требования. - Надо бы, - отвечает на мои рассуждения главный врач, - да каждый фонд сам себе голова. И не в том их интерес, чтобы в суть вникать, а в том, чтобы форма была соблюдена.. - Может быть, надо их просвещать? Или при заключении очередного договора учитывать особенности, появившиеся с введением автоматизации? - Может быть, может быть... Но фонд деньги платит... Опять это всегдашнее оправдание: кто деньги платит, тот и музыку заказывает. Да ведь у нас совсем другое заведение, не ресторан. И тот, кто платит, платит не свои. И сильнодействующее средство, деньги, вручили ему не для того, чтобы консервировать своими порядками устаревшую организацию лечебной работы, не для того, чтобы препятствовать использованию современных информационных технологий, улучшающих конечный результат. Напоминать бы об этом ему и тем, кто над ним, объяснять, добиваться разумных перемен. Не хочется. Хлопотно, рискованно. Вот где собака зарыта. |