|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 9 7 декабря 2004 г. 13 марта 2004 г. на форуме solvay-farma.ru в разделе «Круглые столы – Кардиология» Вадим Кириллов из Москвы открыл тему «Электронная история – кто-нибудь использует?» следующим письмом. «Уважаемые коллеги! Прикинул, что необходимо в Электронной системе Истории болезни:
Кто-либо использует у себя готовые системы с такими модулями-функциями или планирует в ближайшем будущем?». Я очень благодарен Вадиму. Он побудил меня впервые включиться в подобную дискуссию. Признаюсь, что тогда на его вопрос и попытку конструктивного предложения толком не ответил. Да и нельзя было – форум не для пространных изложений. Кроме того, обсуждение скатилось в известную колею: «бедность, плохие руководители, консервативные врачи». Стало скучно. Теперь могу ответить обстоятельно. ЧЕМ БОГАТА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ «Не счесть алмазов в каменных пещерах, Не счесть жемчужин в море полудённом…» История болезни – документ сложный и многофункциональный. Это определяется уже самим словом «история». Он отражает состояние дел и на сегодня, и в прошлом, поиски, предположения и сомнения, заблуждения и находки, успехи и неудачи, препятствия и затраты. В нём зафиксированы действующие лица, их решения, их аргументы, их ответственность. Другое дело, что традиционная «бумажная» форма главного медицинского документа не позволяет эти сведения полноценно использовать. В том и состоит важнейший смысл перехода на электронную историю, чтобы в ней такая богатая информация оказалась в действенном состоянии, работала. Когда об этом не думают, получается не история, а карта, бланк с крайне урезанными функциями. Это немудрено, если в автоматизации видят лишь средство избавить врача от «писанины» и от составления отчётов. Тогда, конечно, могут появляться даже совсем странные идеи вроде предложения приспособить под медицину пакет бухгалтерских программ. Представим себе, что мы переехали из обычной истории болезни в электронную, взяв с собой всё своё огромное и неупорядоченное хозяйство. На новом месте его надо разложить по полочкам, удобно, на виду, со смыслом, благо для этого здесь есть неограниченный простор и специальные приспособления. Информацию надо классифицировать, снабдить ярлыками, систематизировать. Надо выставить её на обозрение, на витрину и сделать доступной прямо с витрины. Именно такую витрину я предлагаю читателям дальше. Это – почти точное отображение первого экрана электронной истории болезни в моём представлении, в моих системах. Пример относится к стационару любого профиля. Но он мало отличается от истории болезни в поликлинике, детской поликлинике, женской консультации, тубдиспансере. Есть только одно медицинское учреждение, где основной документ устроен по-другому, - станция скорой помощи. О ней разговор особый. Итак, раскройте пошире Ваш экран и пройдём к витрине. |
|
Ф. Имя Отч. Пол Дата рожд. Ул. Д. кв. тел. плановый первичный городской местный работает Направившее учреждение Давность болезни при поступлении Диагноз направившего учреждения Принят в час. мин. Фонд медицинского страхования Врач приёмного покоя Страховой полис серия № Палата Учреждение убытия Дата выписки Родственники: Дополнения |
||||
|
ДИАГНОЗЫ ФАКТОРЫ РИСКА Ухудшение в ходе лечения ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ВВОД результ. лабор. исслед. КОНСУЛЬТАЦИИ. ВТЭК. ВКК. Т ЕРАПИЯ. РЕЦЕПТЫ. ОПЕРАЦИИ И ПРОЦЕДУРЫ АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТЬ |
Анамнез. Течение болезни. Заключения.Рекомендации Лист лечебн. назначений . Действующие назначения. Лаб. и рентген-контроль ЛИСТ АНАЛИЗОВ Важнейшие лабор. данные ПОЛНАЯ история болезни Выписка из ист. болезни ТЕКУЩИЙ ЭТАП ДНЕВНИКИ |
ЛЕЧАЩИЕ ВРАЧИ Клинический минимум Задачи госпитализации КОНТРОЛЬНЫЙ СРОК Клин.разбор.К санаторию БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ Переводы внутри б-цы ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ УБЫТИЕ из больницы Алгоритм действ.врача |
Замечания предыд. этапу Замечания врачу Замечания медсестре Задержка консультации Отсутствие медикамента Прочие орг. трудности Внутриболнич. инфекция Занос инфекции Социальная дезадаптация Печать экстр. Извещений ДОПОЛНИТ. процедуры |
|
|
Бытовые условия Образование Профессия Инвалидность Особые контингенты |
Неработающий Учащийся Место работы Профвредности |
|||
|
Настоящий вид этого экрана представлен на сайте >www.vmtavr2narod.ru(Содержание – Иллюстрации – Первый экран истории болезни). Классификация признаков – условие использования всего информационного богатства Как видите, здесь десятки разделов. Но только в «паспортной» части некоторую информацию надо вводить с клавиатуры – фамилию, дату рождения, номер страхового полиса и т.п. С подавляющим большинством сведений дело обстоит иначе. За каждой полочкой с этикеткой – свой справочник, полный перечень всех возможных, всех имеющих смысл вариантов, склад готовой продукции. Щелчком мыши нужный продукт доставляется со склада в историю болезни. Информация, составляющая историю болезни, здесь подробно классифицирована, сведена в однородные группы. Каждая из них играет свою роль, имеет своё особое значение. И требуется всего 3-5 секунд, чтобы из каждой группы извлечь именно то, что нужно сию минуту. Надо отдавать себе отчёт, какие это массивы: 13800 диагнозов МКБ-10, 400 наименований осложнений, 35 вариантов давности болезни, 93 вида профессиональных вредностей, 90 консультантов, 400 лабораторных анализов, 3600 медикаментов, физиопроцедур и лечебных диет, 1500 наименований операций, 12 вариантов исходов лечения и т.д., и т.п. А ещё местные справочники – фамилии всех врачей больницы, все медицинские учреждения, страховые организации, улицы и переулки города. Всё для того, чтобы не писать, а ввести щелчком. В «Анамнезе» врачу будет предложено 4-5 вариантов уже готового текста для каждой специальности, в «Дневниках» - столько же вариантов дневниковых записей, в «Операциях» – готовые протоколы для 190 оперативных вмешательств. Тщательный анализ содержания историй болезни, которые ведут хорошие врачи, побуждает высветить, определить, уточнить некоторые понятия, чрезвычайно важные для практики. Это «факторы риска», «тяжело больной», «контрольный срок», «организационные трудности», «задачи госпитализации», в поликлинике, сверх того, – «задачи диспансеризации», «группы учёта». Знаете ли вы, что факторов риска - 9, задач госпитализации - 12, вариантов решений на клиническом разборе – 13? Не знаете? И я не знал. Теперь знаю, и знаю, какие. И не должен это помнить, потому что их мне выдаст для обдумывания и выбора электронная история. Вы задумывались, как определить понятие «тяжело больной», чтобы все истолковывали его одинаково, и какие из этой «тяжести» следуют выводы? Пришлось задуматься и поручить компьютеру эти выводы делать. А понятия «рекомендация врачу», «замечание врачу», «замечание медсестре»? Ведь в жизни всё это есть и к судьбе больного имеет отношение. Это тоже пришлось конкретизировать, как и многое другое. В результате такой подробной классификации и уточнения клинических понятий информационная среда, в которой действует врач, предстаёт во всех своих деталях. Где содержалась эта многообразная и обширная информация, эти полуфабрикаты для умственной работы, когда врач действовал прежним способом? Откуда он её выбирал? В основном, из своей памяти, немного – из своих записок и из книг. В каком же виде там хранятся указания на то, как надо охарактеризовать больного, что надо сделать, как поступить, какими средствами из гигантского арсенала воспользоваться? Либо в совершенно неупорядоченном, перемешанном состоянии, либо в виде ограниченного числа давно сложившихся стереотипов, привычных комплексов. Либо вообще их там не было, и приходилось импровизировать, изобретать на свой лад уже кем-то и где-то изобретенный велосипед. Вот и поступал каждый на свой манер. Один хорошо в одних разделах, другой – в других и никто – во всех. Вот и пользовался врач не сотней диагностических формулировок, которые есть для его специальности в МКБ-10, а десятком, зачастую ограничиваясь трёхзначными кодами. Вот и выбирал не из сотен препаратов, а из небольшого числа памятных да новомодных. Вот и не фокусировал внимания ни на факторах риска, ни на социально-бытовых характеристиках. Поразительно, но я наблюдал и наблюдаю, как врачи, оказывающие плановую помощь, не интересуются давностью заболевания, а «не гинекологи» - акушерским анамнезом. «А зачем мне этот акушерский анамнез», - говорит иной хирург, забывая, что за этим анамнезом - и риск тромбоэмболических осложнений, и особенности назначения медикаментов, и проблемы дифференциальной диагностики. Уходить надо от такого состояния, уходить как можно скорее, пока оно не развратило тех врачей, которые через некоторое время станут учителями новой смены. «Учитель! Воспитай ученика, чтобы было потом, у кого учиться». Атрибуты признаков – индивидуализация ситуации Значительная часть признаков, которыми описываются больной и работа врача, нуждается в некоторой дополнительной информации, отражающей индивидуальность ситуации. Конечно, заранее заготовленные тексты анамнеза, статуса и дневников, даже если их очень много, если они уже старательно конкретизированы, всегда нуждаются в правке. Но не это я имею в виду. Есть признаки, которым надо придавать вполне определённые атрибуты. Таковы «признаки-события»: постановка и отмена диагноза, появление и исчезновение осложнения, констатация исхода, назначение и получение анализа, начало и завершение лечебного курса и проч. Обязательный атрибут здесь – дата. Именно даты делают информацию «историей. Они должны ставиться непременно, правильно, логично. Это с успехом обеспечивает автоматизация. Для всех врачебных назначений, заключений и дневников обязательный атрибут – фамилия их автора, врача, работающего за компьютером. Этот атрибут тоже вводится в историю автоматически. Он позволяет видеть действующих лиц «истории», её движущую силу. У диагноза, помимо дат и кода врача, есть и два других атрибута: указание на то, основной это диагноз или сопутствующий, а также подстрочник для текстового комментария о степени, стадии, протяжённости или стороне поражения. Специальный атрибут диагноза травмы – вид травмы с точки зрения социальной (производственная, бытовая, спортивная, школьная и проч.). Атрибуты операции – это вид анестезиологического пособия, фамилии хирурга и ассистента. Атрибут консультации – цель, которую ставит перед собою врач, приглашающий консультанта. И т.д., и т.п. Всё это вводятся из соответствующих справочников, а главное – вводится непременно, так как ввод предлагается автоматически. Так электронная история болезни «сама» обеспечивает полноценную и индивидуализированную информацию о лечебно-диагностическом процессе. Систематизация информации - первый шаг к управлению Не слишком ли? Не громоздко ли? Каждому ли врачу нужно всё это? Во-первых, нужно, раз уж мы твердим, что лечим «не болезнь, а больного». История болезни должна быть готова отобразить любые повороты в судьбе пациента, Она должна быть ориентирована на него, а не на отдельную специальность. Она должна быть универсальной, почти одинаковой, что в стационаре, что в поликлинике, что у хирурга, что у психиатра. И нельзя, чтобы врач, меняя место работы или специальность, или приходя на консультацию к коллегам, попадал в новую информационную обстановку. Во-вторых, для врача не громоздко. Для врача весь этот механизм собран и скрыт, снаружи – только средства управления. Громоздко для разработчика, ему-то приходится потрудиться, причём основная трудность не – написание и отладка программ, а проникновение в механику лечебно-диагностического процесса, сложного, изначально рационального и целеустремлённого, но нигде толком не описанного. Надо проникнуть в эту механику и затем средствами программирования сделать её имитационную модель, модель её идеального варианта. Если разработчик этого не сделает, у него неизбежно получится грубое упрощение, пригодное только для очень ограниченных целей. Обычную историю придётся сохранить, программа будет дублировать часть её информации, нагружая самого врача или технического посредника лишней работой и создавая основу для разночтений и противоречий. Нет, ничего нельзя упрощать в содержании истории болезни. Ни одной мелочью нельзя поступиться. Что же до врача, то не громоздко, а непривычно. Мы всегда пользовались старым чуланом, в котором из накопленного добра можно легко достать лишь то, что лежит на поверхности или торчит, а теперь стоим перед витриной, где всё видно и подписано. И что же? Будем сетовать на её пестроту? Есть и такие. Зарисовки с натуры. Этюд девятнадцатый «Страхи» - И во всём этом я должен разбираться? - Да в чём же? В одном экране? Так ведь и в оглавлении книжки разбираться надо. - Но что же, я должен каждый раз щёлкать каждый раздел? - Да нет же, не каждый раз и только то, что Вы посчитаете нужным. - Но ведь ещё и историю болезни надо писать! - Да что Вы, в самом деле! Ничего писать не надо, только распечатки подписывать. - Так ведь теперь, чтобы прочесть историю, нужно во все эти пункты заглядывать. Ничего себе! - Вовсе нет. Эти пункты – для ввода. А увидеть всё сразу – пожалуйста: пункт «Полная история болезни», хоть на экран, хоть на принтер. - Нет, эти сложности меня пугают... Невозможно успокоить любителя пугаться – на то он и любитель. Позаботимся, чтобы своими страхами он не заражал окружающих. Мало выставить всё на витрину. Чтобы пользователь легко в ней ориентировался, в расположение предметов надо внести смысл, объединить элементы в систему, разделить пространство на функциональные зоны. Это и сделано в нашем первом кадре. Верхняя часть экрана отведена под «паспортные» данные, нижняя – под социально-бытовые характеристики. Фактические сведения, когда они введены, выводятся рядом с наименованиями. Большая часть «паспортных данных» должна вводиться обязательно – это идентификатор пациента. Здесь история болезни ничего упустить не позволит – она просто не выпустит из кадра. Социально-бытовые характеристики, расположенные внизу, могут вводиться, а могут и не вводиться. Это определяется как требованиями главного врача и заведующего отделением, так и спецификой специальности врача. Семейно-бытовые характеристики всегда важны в поликлинике, в стационаре они специально интересуют фтизиатра, инфекциониста. Профессиональные вредности – хлеб профпатолога, социальная дезадаптация – интерес психиатра и психотерапевта. Инвалидность и «особые контингенты» важны всегда, так как от этого зависят источники финансирования медицинских затрат. Впрочем, совсем не плохо, если терапевт отразит в истории болезни и профвредности, и суицидальные склонности своего пациента, причём, благодаря электронной истории, сделает это не хуже профпатолога и психиатра. Итак, обязательная первоначальная информация – вверху, необязательная - внизу. Собственно медицинские сведения, имеющие прямое отношение к ведению больного, расположены в средней части экрана, в её четырёх колонках. Чтобы эти сведения увидеть, дополнить или исправить, достаточно щёлкнуть по наименованию или нажать Первые две колонки – для ввода и вывода описания больного и врачебных назначений. Это общая программа действий. Поставить диагноз, оценить факторы риска, осложнения, назначить анализы, консультации и лечение – вот первая колонка. Во второй – ввод и вывод анамнеза и дневников, выдача листа назначений медсестре, листа анализов, вывод полную истории болезни и выписки из неё.
Третья колонка – информация, необходимая для организации работы. Сюда вносятся фамилии лечащих врачей с датами, когда они сменяют друг друга. Здесь фиксируется факт сбора клинического минимума, определяются задачи госпитализации и их выполнение, регистрируются рекомендации заведующего отделением и клинические разборы. Здесь же – направление истории болезни в другое отделение (при переводе) или в архив (при выписке).
Последняя колонка – для острых организационных проблем: замечания направившему учреждению, замечания руководителя врачу и врача – медсестре, печать экстренных извещений, проблемы обеспечения больного всем необходимым.
На последней строке четвёртой колонки – вход в «Дополнительный процедуры». За ним - довольно обширное меню (антропометрия и определение индекса массы тела, подсчёт принятых медикаментов, кардиологические тесты, формирование рекомендаций при выписке и многое другое).
Таким образом, само расположение доброй сотня функций истории болезни ориентирует врача на определённые действия, на их последовательность, указывает их приоритетность.
Кроме того, часть строчек этого обширного меню ведёт себя активно, то есть, ещё до щелчка сообщает кое-что о состоянии дел. Если не собран клинический минимум, нет диагноза, не назначено лечение, нет лечащего врача, наступил намеченный контрольный срок, то слева от наименования появится сигнал тревоги – звёздочка. Наоборот, рядом с «осложнениями», «факторами риска», «лабораторным контролем» звёздочка появится тогда, когда информация там есть, – именно это требует повышенного внимания.
Повторюсь: первый экран должен показывать врачу все возможные аспекты его работы с пациентом, всю её полноту, ориентировать, подсказывать приоритеты. Теперь надо сделать работу и с этим экраном, и с тем, что открывается за каждым его элементом, удобной, лёгкой, быстрой. Информация пусть разрастается как угодно, так, как диктуют обстоятельства, а затраты на работу с нею должны быть существенно снижены. Для этого необходим дружественный и интуитивно понятный интерфейс. О нём – в следующий раз.
Только я допел свою арию об алмазах и жемчужинах истории болезни, как пришла газета.
Центральная газета оповестила свет
«Известия» от 27 ноября 2004 г. сообщают: «Бумажную медицинскую карту заменит пластиковая. Пока только в Казани». Здорово!
Но читаю дальше: «Врачи нашей поликлиники вообще не тратят на писанину своего времени, они занимаются только пациентом… Все записи хранятся только в электронном виде… А информацию в компьютер вводит медсестра».
Есть там и ещё перлы, но один этот вызывает сразу три возражения.
Если информацию вводят сёстры, то кто отвечает за историю болезни, за полноту и добротность сведений? А ведь на приёме врач оценивает состояние пациента, корригирует диагноз, обследование и лечение, решает, не надо ли воспользоваться госпитализацией, направить на установление инвалидности, на консультацию, не надо ли сменить группу учёта, рекомендовать санаторий и т.д. Он определяет дату следующей встречи и её место (на приёме, на дому). Это всё он диктует сестре? Кто отвечает за результат? Сестра кабинета, фиксирующая всё с голоса врача? Другая сестра, которая её подменяла? Или всё-таки врач? Нельзя размывать ответственность, нельзя вводить врачебную информацию через посредника. Другое дело – вывод информации на экран, на печать, на пластиковую карту или дискету. Его можно поручать кому угодно. Но не ввод.
Далее. Компьютер призван обогащать специалиста информацией, но казанского врача освободили и от компьютера. Не нужна ему для ориентировки ни витрина, перед которой мы стояли, ни то, что за витриной. Пусть обходится своей памятью, как обходился в прошлом веке. Более того, перед его глазами, получается, нет и того, что было с больным раньше, с чем надо сравнивать сегодняшнее состояние. Он спрашивает об этом у сестры, которая сидит за компьютером? Или заглядывает через её плечо? Не лучше ли тогда самому взять в руки мышку?
Наконец, «всё время – пациенту» вовсе не значит, что всё время – на знакомство и беседу. Врач – не священник. Всё для больного – это, прежде всего, обдумывание, как ему на пользу употребить современные знания и средства. Собранную информацию надо осмыслить и принять новые решения. Когда это делается в уме врача? Постоянно, конечно, но, главным образом, в момент регистрации собранных сведений. Психофизиология такова, что осмысление сопряжено с процессом переноса фактов на бумагу или экран, с появлением собственных мыслей перед глазами, – вспомните, как приходится задуматься, когда пишешь письмо. Написанное бьёт в глаза, требует дополнений, заставляет уточнить формулировку, наталкивает на новую мысль, помогает принять решение. Действенно уже только представление о том, что фраза будет написана, о том, как она будет написана. «Мысль тянется к перу, перо – к бумаге. Минута и стихи свободно потекут». В Казани, если верить газете, врач от этого освобождён. К чему там тянется мысль? Какие стихи потекут в пластиковую карту? То-то обогатится медицина.
Слово «писанина» сродни «болтовне». Может быть, и с болтовнёй в докладах и на совещаниях взять да и расправиться радикально – запретим речь, решим не открывать рта.
В эту ночь я никак не мог уснуть, дремал и видел странные картины.
Зарисовки в полудрёме
Этюд двадцатый. «Непредвиденные последствия»
За билетами на вокзале всегда была очередь.
- Освободим Кассира от писанины, - решили Организаторы. – Пусть тратит время только на Клиента.
Освободили: дали компьютер, а к компьютеру посадили Помощницу.
Теперь Кассир глядит только на Клиента, внимательно его слушает, узнаёт, что ему нужен билет до города N на поезд подешевле, нижнюю полку, выехать бы засветло, приехать бы под утро, а ещё учесть льготу, а ещё обратный билет. В памяти у Кассира все поезда со свободными местами не держатся, он передаёт всё помощнице, у той на экране расписание, она находит что-то подходящее. Кассир заботливо предлагает это Клиенту. Затем данные паспорта Кассир сообщает Помощнице… Наконец, Клиент платит, Кассир желает ему счастливого пути.
- Освободили, - радуются Организаторы. – Вот только очередь
выросла. Кассир много разговаривает с Помощницей. Освободим его и от болтовни.
Освободили. Теперь Помощница напряжённо вслушивается в разговор Кассира с Клиентом и действует.
- Хорошо. – Радуются Организаторы. – Всё внимание Кассира, всё его время – только Клиенту.
Но очередь опять выросла, и ещё появились жалобы на неправильное оформление билетов.
- Этого Кассира хоть разгружай, хоть не разгружай, - возмутились Организаторы. И получил Кассир
выговор.
Он расстроился и заболел. На время его болезни Помощница с компьютером взяла работу с Клиентом на себя. Исчезла очередь! И получили Организаторы премию.
Так выпьем за успех нашего дела и за то, чтобы каждый всегда получал по заслугам.
На этом месте я блаженно улыбнулся и провалился в счастливый сон.
|