ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 91 4 июля 2006 г. О СОМНИТЕЛЬНОМ РАЗНООБРАЗИИ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ В АРМе кардиологического отделения запрашиваю информацию о больных, получающих ингибиторы АПФ на момент запроса. 43 человека, 7 разных препаратов. Запрашиваю о применении мочегонных: 20 человек, 8 разных препаратов. Почему одну и ту же болезнь гипертонию, в одно и то же время, в одном и том же отделении, применяя один и тот же принцип (ингибиторы АПФ), лечат так по-разному? Аналогичную картину можно наблюдать в использовании антибиотиков, кортикостероидов, витаминных препаратов, бронхолитиков и многих других средств. Между прочим, ничего подобного не наблюдается в отношении хирургических методов. Известно, что есть свыше сотни способов грыжесечения, но в любом учреждении используют из них 2-3. Поэтому и выполняют операции мастерски - ими владеют. Почему нет такого же отношения к лекарствам: назначать то, что уже хорошо апробировано, не варьировать без нужды? Ведь тогда легче соблюсти преемственность, проще оценивать результаты, тогда можно их обобщать. Для меня очевиден один ответ: потому что постоянно обновляется фармацевтический рынок. Но ведь это и не ответ вовсе. Рынок рынком, а назначает лечение врач в лечебно-профилактическом учреждении, где действуют правила медицины, а не рынка. Каждый год выпускается и энергично распростарняется новый вариант пухлого справочника. И время от времени меня, разработчика, просят добавтиь в систему ещё один и ещё один препарат, причём о нём и в справочнике-то пока всего десяток слов, и относится он к той группе средств, где их уже не один десяток, и преимуществ не объявлено никаких. Падки мы на новое. А уж на модное и подавно. Но ведь такое обновление нужно не столько врачам и больным, сколько конкурирующим фирмам. В борьбе за сбыт они эксплуатируют наши человеческие слабости. Есть понятие - "метод выбора", то есть такой способ, с которого надо начинать, потому что он сочетает в себе эффективность, безопасность, удобство использования и доступость (в частности, приемлемую стоимость). Лишь в относительно редких случаях, при неудаче или заведомых основаниях предполагать неудачу, вместо метода выбора используют другие варианты. Такая тактика, единая в пределах одной клиники, позволяет чётко сортировать пациентов, быстро ориентироваться в причинах неудач, с пользой для будущего обобщать результаты. Метод выбора - не забываем ли мы об этом понятии, об этом важном приёме под напором производетелей лекарств? Не получается ли, что препарат назначается как придётся, как захочется, как припомнится? Я знаю очень хорошее отделение, где при прочих равных условиях разные врачи назначают разные варианты так называемой поляризующей смеси - как кто привык, без других объяснений. Хотя различия весьма существенные. А всего мне пришлось ввести в справочник 7 (семь!) вариантов такой смеси. Разнообразие привычек, понимаете ли... Конечно, ни один руководитель клиники не согласится, что назначения делаются "как попало". Конечно, многое можно мне возразить. Только и у меня на возражения есть свои ответы. Самое первое возражение - индивидуальный подход. Не выдерживает оно критики. Индивидуализация дозы - это понятно. Но выбор из группы препаратов с одним механизмом действия, а часто - с одним и тем же действующим веществом в основе? Он-то как связан с индивидуальностью пациента? Нет в аннотациях к десяткам препаратов одной и той же группы информации, позволяющей определить, что одному пациенту нужен, например, именно эналаприл, а другому - именно моноприл. Если судить по описаниям, то и так можно, и наоборот. Говорят, препарат дают больному такой, какой он получал до поступления в клинику. Но ведь и поступают-то в клинику из-за того, что лечение не ладится. Надо ли теперь держатся старого? Не заменить ли его принятым в отделении методом выбора? Да точно ли он, метод выбора, существует в отделении? Следит ли руководитель за тем, чтобы с него, а не с только что появившихся новшеств начинались врачебные действия? Ещё одно объяснение: дают то, что есть в аптеке. Так ведь и от аптеки можно потребовать, чтобы она прежде всего запасалась "ходовыми" вариантами средств. Не аптека должна диктовать врачам, а заведующие отделениями - аптеке. Известно, что есть врачи, которые пропагандируют (за вознаграждение) некоторые препараты. Не вижу в этом ничего предосудительного. Только такая пропаганда не должна менять ситуацию в клинике, там должен быть порядок, а пропагандируемый препарат применяться так, чтобы этот порядок не нарушался. Вся клиника может по договору с той или иной организацией пользоваться определённым препаратом в целях широких статистичкеских обобщений. На здоровье. Но тогда этот препарат становится методом выбора на время договора. То же самое можно ответить на экономические аргументы. Если жизненно необходимо экономить средства, то методом выбора надо сделать один из наименее дорогих препаратов. Только и всего. Нет, только отсутствием порядка, отсутствием должного управления могу я объяснить великое разнообразие лекарственных назначений по сходным поводам в одном отделении в одно и то же время. Другое дело, как установть искомый порядок и как его поддерживать. В обычных условиях это и в самом деле не просто. А при автоматизации проблема решается достаточно легко. Метод выбора включается в заранее сформированный лечебный комплекс для конкретного диагноза и конкретной фазы патологического процесса. Этот комплекс и будет одним щелчком назначаться в начале ведения больного. И врачу удобно, и проследить легко. Функция АРМа врача "Подготовка к обходу" выдаёт заведующему все действующие назначения. Наконец, специальная функция позволяет получить только назначения препаратов определённой группы и оценить их разнообразие и его обоснованность. С этой функции я и начал свои рассуждения. Думаю, тем, кто ею воспользуется, будет о чём поразмыслить и что изменить в работе.