|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 92 10 сентября 2006 г. ПРОТИВНИКИ И ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ Автоматизация лечебно-диагностического процесса, как любое радикальное новшество, воспринимается по известной схеме: "Этого не может быть никогда!" - "В этом что-то есть." - "А как же без этого?". Обычная реакция обычных людей. А бывают ли необычные? Как говорится, раз есть домашние хозяйки, значит где-то должны быть и дикие? Есть, есть, читатель. Бывают и по отношению к автоматизации необычные люди. Я их встречал, наблюдал и, смею надеяться, изучил в той степени, которая позволяет свести наблюдения в систему. Её-то и хочу вам представить. К необычному надо присматриваться: необычное может стать источником проблем. Вот и в нашем случае речь ведь, по существу, о противниках, о тех, кто так или иначе противодействует сначала появлению автоматизированной системы, а потом её функционированию. Противодействует не по капризу, не по недоразумению, а в силу своей природы, по свойствам натуры. Они - редкость, но именно поэтому следует знать о них заранее, быть наготове. Для последовательного описания имеет смысл воспользоваться правилами систематики живого мира. Сначала объединим интересующие нас объекты в отряд. Назовём его Противодействующие (и это, и последующие наименования я предлагаю по праву натуралиста-первооткрывателя). В отряд Противодействующих входят три семейства - Откровенные, Ущемлённые и Сорняки. В совокупности они охватывают восемь видов, о которых и пойдёт подробный рассказ. Существуют, конечно, и подвиды, и гибриды, но для практических целей достаточно знать об основной восьмёрке. Ею и займёмся.. Семейство Откровенных составляют четыре вида: Реликт, Либерал обыкновенный (вульгарный), Либерал продвинутый и Профессионал. Общая черта - открытое упорное неприятие автоматизации с самого начала. Дальше начинаются различия. Реликт - вид исчезающий. Он - махровый, не плодоносит, но встретить его, особенно на верхних уровнях иерархической лестницы, всё ещё можно. Отличительная черта Реликта сразу бросается в глаза: необходимые обычному человеку знания ему заменяет непоколебимость убеждений. Среди них - убеждение, что компьютеры для врачей - блажь. Как правило, он при руководящей должности, значит, чтобы воспрепятствовать этой блажи, ему вовсе не надо тратить сил. Достаточно просто сидеть в своём кресле. Если это - кресло главного врача, автоматизации больнице не видать. Если Реликт устроился выше, современные информационные технологии появятся только там, где главные врачи - герои, то есть способны на масштабные действия, не угодные начальству. Ещё недавно я видел Реликта на посту главы одного департамента здравоохранения. Теперь уж его там нет, но в каком-то совете он ещё подаёт голос, как и положено заслуженному человеку. Шутка ли: не одно десятилетие сдерживал всё, что мог. Что делать, если Реликт встал на вашем пути? С ним - ничего. Он твердокаменный. Если не хотите ждать, когда он исчезнет самопроизвольно, надо взвешивать собственные силы и рисковать. К счастью, обычно он, хоть и долгожитель, но малоподвижный и не агрессивный. Впрочем, рядом могут водиться энергичные помощники: тогда дело плохо, тогда - никаких рецептов. Следующий вид - Либерал обыконовенный. Этот, как всё вульгарное, встречается чаще других. Благоприятная среда обитания - не реальная работа, лечебная или организаторская, а дискуссии о ней: на конференциях, в печати, в Интернете. Главная видовая черта - неуёмное желание публично и красноречиво защищать права личности: "право врача на творчество", необходимость "индивидуального подхода к больному", недопустимость "трафаретов". Его не смущает, что свобода личности может противоречить технологической дисциплине и даже канонам медицины. Для него любой общий порядок - уже несвобода. Об автоматизации он понятия не имеет, и оно, понятие это, ему ни к чему - всё ему ясно наперёд. Стало быть, переубедить его невозможно. Это сближает его с Реликтом по сути, но, разумеется, не по внешним проявлениям. Я уже не раз писал об этих проявлениях и в первых выпусках рассылки, и где-то посредине. Не стоит повторяться. Вред от Либерала обыконвенного умеренный, как от всякого демагога средней руки. Он редко выходит в начальники. Его заклинания - только для пугливых. Его легко высмеять, но даже и на это не надо тратиться. Автоматизированная система вводится, берёт своё, и заклинания оборачиваются пустозвонством. Конечно, плохо, если он попадает в число каких-нибудь официальных экспертов, но сегодня это уже почти невозможно. "Либерал продвинутый" - другое дело.. Встречается он очень редко, но, появившись, может многих ввести в заблуждение. Фокус в том, что он за автоматизацию и даже сам готов в ней участвовать, но только отказывается связывать её с идеей управления. С его точки зрения, пусть автоматизация будет свободной. Пусть компьютер лишь помогает врачу и пусть каждый врач настраивает программу так, как ему удобно. Управлять действиями врача, который так замечательно оснащён, уже не надо. Либерал продвинутый так воодушевлён идеей свободы, что не видит необходимости ни в согласованности действий разных врачей, ни в единообразии накапливаемых материалов. С особым удовольствием он отрицает регулирующую роль заведующего отделением и главного врача: им надо заниматься хозяйством и не совать нос в медицину. Допускаю, что вы ничего подобного не встречали. Только это ничего не значит. Он существует, и вы можете с ним столкнуться, особенно в среде программистов, а также учёных медиков, ставших идеологами компьютерных систем. С предыдущим видом, кроме свободолюбия, его роднят ещё две черты: он совсем не понимает технологии лечебно-диагностического процесса и никогда не встречается среди организаторов здравоохранения. Последнее означает, что его можно просто обойти стороной. Это вам не Реликт!. Замыкает первое семейство Профессионал. Честно говоря, я смущаюсь. C точки зрения систематики, он включён сюда незаконно. Генетическая основа Профессионала совсем иная, противником автоматизации он выглядит только из-за особого первоначального упорства. А упирается потому, что опытен, что всего повидал на своём веку и опасается: а вдруг что-нибудь станет хуже, вдруг хуже станет больным. Потому-то он долго старается работать по-старому, всячески оттягивает своё вхождение в новую обстановку. Обычно это - лечащий врач или заведующий отделением. Иногда - заместитель главного врача по медицинским вопросам. Но всегда хороший специалист. Вот к кому надо присмотреться прежде всего, кого необходимо как можно раньше распознать. Сопротивление такого мнимого противника - оборотная сторона профессионализма, когда дорожат накопленным опытом и боятся его потерять. Тут нужна только терпеливая разъяснительная работа, помощь, обучение азам, твёрдая, но благожелательная требовательность, демонстрация скрытых возможностей системы, всяческое подчёркивание того факта, что автоматизация не обедняет, а обогащает профессиональную деятельность врача. В предметных дискуссиях о работе с пациентами Профессионал непременно делает нелицеприятные, но полезные замечания. Если относиться к ним уважительно, если разработчик их немедленно использует для совершенствования своего продукта, то лёд вскоре начинает таять. Со временем Профессионал убеждается, что ничего не теряет, а приобретает многое. И превращается в самого серьёзного и последовательного сторонника. Но вначале он может создавать серьёзные проблемы. Ведь это, как правило, авторитет. Настоящий, заслуженный. Не агитатор, не пропагандист - на это у него нет времени, он - трудяга. Но на него равняются, ему стараются подражать, его позицию - перенимать. И не кто-нибудь, а прежде всего хорошие и молодые. Так что просто ждать, когда до него всё дойдёт, нельзя. Этому процессу, этому превращению противника в сторонника надо активно содействовать. Мне случалось иметь дело с Профессионалом и по жёсткой необходимости (руководитель клиники не может не считаться с доцентом, своей правой рукой), и в силу спортивного азарта (при внедрении автоматизации и алгоритмов в разных учреждениях). Результат был всегда одинаков: система при таких контактах оттачивалась и становилась всё более профессиональной, а первоначальные недруги становились её наиболее дотошными пользователями. Перейдём теперь к семейству Ущемлённых. Его образуют два вида - Голый король и Актёр. Оба выдялются расцветкой, яркой. избыточной. Автоматизация абсолютна безразлична к их краскам, она походя выявляет эту избыточность, делает её ненужность очевидной для всех. Результат - ущемлённое самолюбие. Голый король - не такая уж редкость. В большом врачебном коллективе, среди лечащих врачей, ассистентов клинических кафедр, клинических ординаторов и аспирантов иной раз встречается даже не один, а два таких экземпляра. Видовой признак - привычка красиво преподносить коллегам самого себя без достаточных на то оснований. Автоматизированная система бесстрастно вычисляет его вклад в общее дело, и тут оказывается, что вклад невелик. Вот это уже больно и обидно. Особенно потому, что справедливо и неоспоримо. Во времена работы в ГИДУВе был у меня ассистент - неплохой врач, кандидат наук, любитель выступать всегда и везде. Изъяснялся он непередаваемо вычурно, таким манером, что половина аудитории млела, остальные пожимали плечами, но слушали все. И был он первостатейный лентяй. Я требовал, чтобы в палаты к ассистентам клали самых сложных и тяжёлых больных - у него неизменно оказывались самые лёгкие. Мужчины болеют туберкулёзом тяжелее женщин - его палаты обязательно становились женскими, хотя сначала были мужскими. Вдобавок он не переводил своих пациенток в санаторий, а продолжал санаторный период в стационаре, потому что пациентки его любили, а выписывать их в санаторий и получать взамен новых хлопотнее, чем месяцами вести одну и ту же историю болезни. Да и для занятий с врачами-курсантами легче из цикла в цикл использовать одно и то же, чем подготавливать что-то новое. Так вот, ближайший же автоматизированный анализ ранжировал врачей по качеству и количеству их работы за месяц, и наш герой ко всеобщему изумлению оказался в хвосте. Мне пришлось довольно долго объяснять, как сие получается, а заодно - развенчивать своего позёра-балагура. И, конечно, наживать врага и себе, и системе. Сказка Андерсена заканчивается осмеянием голого короля, но мы можем только догадываться, кто и как потом за такое осмеяние поплатился. В ход можно пустить любые средства - ответные систематические насмешки, жалобы в инстанции на введение не утверждённой официально системы, разнообразные удары по автору, включая те, что ниже пояса. Впрочем, всё это не так уж страшно, если каждый месяц снова и снова обнаруживается, что король-то голый! Как завершаются такие ситуации? По-разному, наверное. Я наблюдал, как король удалился в изгнание. Для этого, правда, потребовалось немало времени. Не исключаю и другой возможности: сообразит человек и начнёт тянуть лямку наравне со всеми. И пусть при этом красуется сколько угодно - было бы дело сделано. Третий вариант, когда всё остаётся, как было, возможен только при слабом руководителе, не способном использовать в управлении самую большую силу - информацию. Но таких ведь не бывает? Актёр - второй вид в семействе Ущемлённых. Это - всегда руководитель, но только такой, который жаждет проявлять себя на публике, непременно демонстрировать то, что у него есть: власть, решительность, ум, заботливость. Не важно - что. Важно, чтобы оценили красоту игры. На память мне сразу приходит главный врач одной крупной больницы скорой помощи, руководитель опытный, сильный и авторитарный. Станция скорой помощи, входившая в состав больницы, его не интересовала, так что он неосмотрительно допустил там внедрение алгоритмов и автоматизации. Однажды на этой станции я увидел вывешенный приказ о наказании врача. Поинтересовался деталями. Из документов автоматизированной системы со всей очевидностью вытекало, что наказали не того и не за то. - Не беда,- сказал мне старорежимный руководитель. - Острастка всё равно полезна и всем нужна. Вон в войну - перед строем расстреливали. Это на всех ой как действовало. Да уж, любителям публичных разносов и даже расстрелов автоматизированная система очень мешает. В чёткой и ясной информационной среде они уже не могут проявлять себя привычным образом. Но мешает она не только им, а всем, кто любит красиво или зычно поговорить при народе. О чём же долго разглагольствовать, когда у каждого врача в историях болезни порядок, все обобщения сделаны, а логично расставленные факты и цифры говорят сами за себя? Надо признаться, я тоже любитель показать себя на людях, и после того, как система в 400-коечной клинике была освоена, ощутил некий эмоциональный дефицит. Получилось, что на конференциях и клинических разборах ораторствовать мне надо вдвое меньше, чем раньше. А ещё несколько комиссий и заседаний вообще упразднили. В итоге, каждый день - урезанная порция приятных ощущений! За что? Ещё один штрих. Через год после введения системы в крупнейшей больнице Тюмени тогдашний заведующий горздравом Геннадий Михайлович Хомутских побывал на годичном собрании коллектива. - Как вам работалось в новой системе? - спросил он руководящий состав. - Меньше стали общаться, - угрюмо сказал кто-то в ответ. - В гости друг друга приглашайте. После работы, - не растерялся Геннадий Михайлович. Конечно, Актёр сопротивляется автоматизации, но обычно умеренно, пассивно. Система его высвечивает, обнаруживает бесполезные траты времени, неправильные решения. Плохо, если это - первый руководитель и если он любуется своими словами и жестами, не сообразуя их с фактическим положением вещей (которое очевидно для его подчинённых). Тогда он не только сам не пользуется системой управления, но и другим мешает пользоваться. Однако, если он умён и целеустремлён, то способен обнаружить, что можно найти себя и на новой сцене - в роли зоркого наблюдателя и тонкого аналитика, в роли человека, который всё видит и, уж если вмешивается, то зрит в корень. Наконец, Сорняки. Это семейство резко отличаются и от Откровенных и от Ущемлённых. Внешне Сорняки вовсе не против. Они скромны, обыденны, сливаются с общим фоном. Они легко адаптируются ко всему и к автоматизации тоже. Но их жизнедеятельность не вполне совпадает с задачами лечебно-диагностического процесса, у них есть и другие, личные задачи. Поэтому, адаптировавшись, они начинают приспосабливать автоматизацию к своим специфическим потребностям, делая это тайком.. Здесь тоже два вида: Ловкач и Пакостник продвинутый Ловкач отличается тем, что недостаток трудолюбия и дефицит умения всегда старается возместить хитростью. Для этого годятся разные подручные средства, сгодится и автоматизация. Надо только разобраться и сообразить. В конечном счёте всё сводится либо к утаиванию некоторой информации о пациенте и о том, что ему сделано, либо к вводу в историю болезни ложных сведений. Вот один случай из давних времён, весьма забавный. Был в клинике тупой врач. Общепризнанный. С большим стажем. Он ничего не знал, не умел и не хотел. А в истории болезни полагается (я уже упоминал) указывать контрольный срок - дату, когда предполагается подвести очередной, этапный итог лечения, когда можно ждать очередного сдвига, когда будут получены соответствующие анализы, рентгенограммы и проч. Именно в такой день и имеет смысл руководителю клиники придти в отделение и понитересоваться пациентом, поучаствовать в планировании следующего этапа. До того визит будет непродуктивным. Так я и действовал, благо наступившие сегодня контрольные сроки автоматически появляются в ежедневных сводках. И это было удобно и плодотворно. Но некоторое время спустя я спохватился, что совсем не навещаю пациентов тупого доктора - не ведут меня к ним ежедневные сводки. Ларчик открылся просто: наш тупой сообразил, как избавиться от профессора. Надо просто за день до истечения срока назначить в истории новый срок, только и всего. Тогда его больные не будут появляться в разделе "Срок наступил" НИКОГДА. Вот вам и тупой. Один из героев рассказов моей бабушки о быте маленького украинского городка в конце XIX века формулировал подобную ситуацию следующим образом: "Це я по-вашему дурный, а по-своему я дуже розумный". К сожалению, анекдотическими выходками деятельность Ловкача не ограничивается. Он может руководствоваться не только страхом, но и материальной выгодой, и другими соображениями. Он, даже если тупой, использует саму логику автоматизированной системы, встраивая в неё ложные данные. Понятно, что такие действия наносят ущерб информации, а не системе как таковой. Мошенничать можно в любой системе. Но когда это система новая, то очень легко списать на неё время от времени обнаруживаемые безобразия. В этом смысле Ловкач - враг автоматизации. Но и автоматизация - не друг Ловкачу. Программный контроль и вся совокупность организационных приёмов (сопоставление информации внутри истории болезни, сравнительная оценка врачей в сводках и отчётах и многое другое) позволяют и заведующему отделением, и главному врачу быстро уличить безобразника и исправить положение. Вот только надо, чтобы руководители пользовались этими приёмами. Завершает мою экспозицию Пакостник продвинутый. Не путайте его с Пакостником обыкновенным. Оба произрастают на почве затяжных конфликтных ситуаций, от которых не застрахован ни один врачебный коллектив, оба проникают в появляющиеся трещины и стараются их расширить. Но Пакостник продвинутый способен использовать во внутренней склоке средства автоматизации. На то он и продвинутый, чтобы не упустить такую возможность, чтобы мешать людям изощрённо, с использованием знаний о файлах, папках, сервере и т.п. Общий принцип прост: "главный врач ввёл автоматизацию, а я подстрою неприятности и покажу, как это плохо, как это мешает работе, сообщу куда следует, ближайшему Реликту например. То-то будет весело". Этот вид способен на многое. Вдруг из историй болезни исчезают дневники, только из некоторых и только ночью. Отрицательная реакция Вассермана сразу у 5 человек заменяется в анализах на положительную. Можно наугад удалить какой-нибудь файл или повредить его, или даже заглянуть в него и что-то попортить в информации. Многое можно сделать, злоба изобретательна. Особенно, если она к тому же преследует материальную выгоду, если в одном лице объединились Пакостник и Ловкач. Бороться с Сорняками можно только общепринятыми способами: обнаруживать и выдёргивать с корнем. Программист, конечно, должен постараться: надо научить программу восстанавливать потери, регистрировать несанкционированные вмешательства, извещать о них руководителей и системного администратора. Но решающая роль - за организаторами. От них требуется, во-первых, полное использование системы на всех уровнях лечебно-диагностического процесса, а во-вторых не менее полное применение их административной власти.. * Размышляя о различных противодействиях авоматизации, понимаешь, что вообще-то речь идёт о свойствах, изначально присущих всем нам. Любой человек в той или иной степени может проявлять и консерватизм, и желание поактёрствовать, выбрать работу полегче, высмеять ближнего или даже серьёзно ему насолить. Такова жизнь, и не надо придавать человеческим недостаткам довлеющего значения. Но лишь до тех пор, пока такой недостаток не становится главной чертой, основой социального поведения индивидуума. Тут уж надо держать ухо востро: ставить диагноз и принимать меры. Конечно, о противниках и противодействиях можно было бы и умолчать для красоты картины. Но автоматизированная система, предназначенная для лечебно-диагностического процесса, погружена в гущу жизни. Она испытывает воздействия со стороны всех человеческих качеств: ума и глупости, заинтересованности и враждебности, профессионализма и верхоглядства. Она сама на всё это воздействует. Здесь непременно существуют элементы борьбы. И знать об этом, понимать это должны и разработчик и пользователи, в особенности системный администратор и руководители-медики. Между прочим, на всё изложенное можно взглянуть ещё под одним углом зрения. Автоматизация лечебно-диагностического процесса оказывается своеобразным тестированием вовсе не только на лойяльность к самой себе. Она вообще неплохо проверяет и даже вычисляет отношение сотрудников к делу, к информации, к требовательности, к порядку и правилам, к использованию времени, к взаимодействию с коллегами. В этом смысле она поставляет своеобразные сведения, полезные как для управления на всех уровнях, так и для заинтересованного стороннего наблюдателя, например для психолога или социолога. Много интересного могли бы увидеть эти последние в функционирующей автоматизированной системе. Жаль, не пришлось мне с ними серьёзно пообщаться. А всегда хотелось... |