|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 93 17 сентября 2006 г. НА ПОДХОДЕ К ЦЕЛЕВЫМ ПРОГРАММАМ Нет-нет, речь пойдёт не о той программе, которая у всех на слуху. С ней всё ясно. Это программа правительства: дадут деньги, проследят, чтобы не разворовали, обновят оборудование, появятся новые специализированный центры, у врачей и медсестёр будет приличная зарплата. Конечно, хорошо. Больные тоже кое-что ощутят: врачи поведут себя спокойнее, доброжелательнее, поборы с пациентов, глядишь, станут считаться постыдными, малодоступные средства обследования и лечения окажутся доступнее, историй с детьми, которым из-за бедности нельзя сделать спасительную операцию, будет меньше. Но ведь это не всё, что нужно. Это только то, что способна сделать власть. Всё, на что она способна в принципе. А кто сделает остальное? И что это - остальное? Остальное - это повышение качества медицинской помощи. И вовсе не только при сравнительно редких состояниях, о которых пишут в газетах (когда требуются сложнейшие процедуры, трансплантация органов и т.п.), а всем и каждому, везде, повседневно. Вот это должны сделать мы сами. Больше некому. И дополнительное финансирование тут, по сути, ни при чём. Потому что тот, кто работает хуже других, не станет работать лучше после повышения зарплаты. Потому что там, где работа неразумно организована, она не станет лучше от приобретения нового оборудования. Деньги сами по себе ничего не делают. Если человек не умеет хорошо работать или не обеспечен необходимой информацией для хорошей работы, то эффективное воздействие на его деятельность окажут отнюдь не деньги. "Деньги решают всё" - это логика богача и просителя. Она - не безобидное преувеличение, она опасна тем, что сужает наши представления о задачах и возможностях, о собственной ответственности. Бесконечно повторяя слово "деньги", мы забываем главный девиз образованных людей: "Знание - сила". Думаю, при новшествах в финансировании это очень скоро обнаружится. Положение врачей улучшится, положение основной массы больных - нет. Иначе не может быть, если организация останется архаичной, если руководители и организаторы здравоохранения не будут располагать достаточными сведениями о событиях на рабочем месте каждого врача. Только знание, только информация - настоящая, эффективная сила. "Кто владеет информацией, владеет миром". Какой же информацией надо владеть для управления качеством медицинской помощи? А вот какой. Никто не будет спорить, что врачи - разные, что они поступают по-разному, что у них разные успехи. В стационаре эти различия ещё как-то сглаживаются постоянной регулирующей ролью заведующего отделением. В поликлинике же, от которой в наибольшей мере зависят судьбы пациентов, роль заведующих слабее и различия могут быть огромными, особенно в участковой службе. Это касается и своевременного выявления заболеваний, и результатов лечения, и медицинских затрат, и много чего ещё. Но если два врача при прочих равных условиях действуют различно и получают различные конечные результаты, то понятно, как можно улучшить их совокупный итог: достаточно поправить, подтянуть, научить того врача, у которого результат хуже. Кроме различий в работе врачей качество медицинской помощи снижается от несогласованности между теми из них, кто имеет отношение к одному и тому же пациенту, от избыточного расходования и неразумной экономии медицинских ресурсов, от недостаточной или чрезмерной регулирующей роли руководителей, от противоречий в их установках. Отсюда такие потери в эффективности врачебной работы, причины которых не в каждом враче, а в несовершенстве связей между участниками общего дела. Регулярной информации об этих потерях нет, они не обобщаются, не анализируются, на них мы не учимся, а, стало быть, не можем их избежать. Разброс в качестве работы, недостаточная согласованность действий, - это внутренний резерв, который надо использовать, к которому надо найти доступ. Можно и иначе сказать: это - множество больших и малых дыр, куда проваливаются и финансы, и другие ресурсы. И всегда будут проваливаться, если такие дыры не обнаруживать и не закрывать. Если этого не делать своевременно. Но как их своевременно обнаруживать? Только одним способом: постоянно наблюдать за действиями и результатами каждого врача, учитывать их, обобщать, анализировать. Не надо думать, что подобный мониторинг неосуществим. В том-то и дело, что он был уже успешно осуществлён в нашем здравоохранении, только назывался, в отличие от современного жаргона, содержательно: "Пятигрупповая система диспансеризации населения". Постоянное наблюдение за здоровьем всех жителей территории, сортировка по состоянию здоровья (5 групп), активное выявление больных, дифференцированное к ним отношение, оценка эффективности врачебной работы по изменениям в структуре наблюдаемых контингентов, ответственность врача за показатели здоровья на его участке, - всё здесь предусмотрено, всё сделано разумно и реалистично. Два фактора привели эту великолепную систему в тупик. Один - внешний, бюрократический. В 80-х годах начальники здравоохранения поняли, что рапортовать Генеральным секретарям об успехах надо попроще, с учётом их компетентности в медицине. И вот из всей сложной и эффективной системы была выбрана одна единственная функция, самая простая и вполне доступная уму политических руководителей - профилактический осмотр населения. Его переименовали в "Ежегодную всеобщую диспансеризацию", и пошла писать губерния. Всё остальное было оттеснено на второй план. Понятие диспансеризации, предполагавшее повседневную целенаправленную работу с населением во имя настоящих конечных результатов (заболеваемость, распространённость заболеваний, инвалидность, смертность), было опошлено, сведено к периодическим кампаниям, отчёт о которых сам по себе принимался за результат. Второй фактор - технологический, связанный с сущностью информационных процессов в медицине. Она в последней четверти ХХ-го века развивалась бурно, представления о заболеваниях и способах лечения углублялись и развивались. Это отразилось в содержании историй болезни, информацию которых прежними способами уже не удаётся использовать полностью. Результаты обработки такой информации слишком общи, не всегда достоверны, всегда несвоевременны и полностью обезличены. Сводки и отчёты, начиная с уровня учреждения и кончая высшими эшелонами власти, давно уже лишь имитируют информированность. Это - не знание и не сила. Но сегодня адекватные информационные технологии - проблема решаемая. Теперь вполне можно возродить систему диспансерного наблюдения и соединить её с управлением на основе электронной истории болезни. В такой истории есть всё о действиях врача и их результатах. И пусть за всем этим следят компьютеры. Для обнаружения упомянутых дыр достаточно, чтобы программное обеспечение использовало обычные, человеческие приёмы рассуждения. Пусть оно ищет различия в результатах, которые получают разные врачи. Не все различия, а только статистически надёжные, систематические и существенные. Пусть эти различия соспоставляются с различиями во врачебных действиях, с особенностями условий работы, со спецификой обслуживаемых контингентов. Пусть, наконец, эти различия регулярно, ежемесячно выдаются "на гора". В выпусках, посвящённых поликлинике, я описывал такие механизмы. Они позволяют точно направить усилия руководителей туда, где надо либо изменить организацию работы, либо побудить врача к совершенствованию своего мастерства или к соблюдению тех или иных правил, либо установить за ним дополнительную опеку, пока результаты не выровняются. Распознавание внутренних резервов при этом перестаёт быть проблемой. Очевидными становятся и способы их мобилизации. Когда ясно, что и где делается не так, что и где надо поправить, остаётся только одна проблема - как всё успеть? Тут уж на первый план выходит расстановка приоритетов. Не можете решить всё - решайте самое важное. Соответственно, в системе "Поликлиника" используются специальные автоматические приёмы, позволяющие расширять или сужать сферу управляющих воздействий с таким расчётом, чтобы ограниченные силы руководителей направлять прежде всего на самые важные участки работы, а также учитывать меняющиеся предпочтения. Может быть, читатель ещё помнит, что там упоминались специальные понятия: "нормативы", "ранги", "автоматические настройки", "дополнительный контроль", "балльные оценки", "оценка работы заведующих отделениями" и проч. Весь этот инструментарий рассчитан именно на то, чтобы главный врач мог задавать системе управления приоритетные цели и чтобы она затем автоматически следила, сравнивала и направляла руководителей туда, где надо преодолеть отставание. Чтобы не надоесть вам, читатель, общими сентенциями, приведу хотя бы один маленький и частный пример автоматизации управления качеством. Известно, что сахарный диабет часто сочетается с гипертонией и ожирением. При этом гипертония и ожирение устанавливаются легко, а дли диагноза диабета нужны некоторые дополнительные усилия. Предположим, что эти усилия прилагают не все врачи, и для проверки такой гипотезы попросим медстатистика получить из АРМов участковых врачей списки больных с интересующими нас сочетаниями диагнозов по каждому из врачебных участков поликлиники (для этого в АРМе есть специальная функция).. Теперь представим себе два терапевтических участка. На обоих - одна и та же частота больных с сочетанием "гипертония + ожирение". Но больных диабетом на первом участке втрое больше, чем на втором (пример из практики!). Логично предположить, что на втором участке диабет просто не выявлен. Тогда попросим медстатистика получить список тех же больных второго участка, но только таких, у кого нет диагноза диабета и не исследован сахар крови. Что после этого остаётся сделать руководителю? Сначала потребовать, чтобы сахар крови у больных последнего списка был исследован. Если благодаря этому будут выявлены новые больные, надо научить врача правильно поступать впредь и дать медстатистику задание следить регулярно, как на этом участке исследуется сахар крови и как выявляется диабет, Мало того, первый участок можно будет принять за эталон, и сравнивать с ним все другие участки, вмешиваясь аналогичным образом даже и при меньших различиях, чем в первоначальном опыте. Анализ и выводы поручаются компьютеру и медицинскому статистику, управляющие воздействия остаются за руководителем, контроль за результатами (читай - за эффективностью управления) опять на медстатистике. Общий результат - своевременное выявление заболевания, а значит - и более успешное его лечение (меньше затрат, меньше осложнений и проч.) Подобных примеров целевого управления и управления по отклонениям можно привести множество. Автоматизированный сравнительный анализ позволяет главному врачу выбирать цели, получать сравнительные характеристики однородных объектов, определять те объекты, которые требуют управляющего воздействия, заниматься ими с минимальными затратами времени и потом оценивать эффективность управления. Это - непременная функция автоматизированных систем "Поликлиника" и "Стационар". Для её осуществления не нужно ничего, кроме желания руководителя повысить качество медицинской помощи. * Вполне естественно задаться вопросом, почему бы то, что осуществимо в пределах одного учреждения и однородных подразделений, не распространить шире, на систему учреждений, на городскую службу или даже на совокупность нескольких служб. Если сравнивать участковых врачей не одной поликлиники, а всех поликлиник города, то это должно дать дополнительный эффект, причём будут обнаружены существенные различия между поликлиниками, а в таких различиях проявляются те или иные недостатки в действиях уже не врачей, а их руководителей. Об этом тоже нужно знать, на это тоже надо вовремя ворздействовать. Если автоматизацией охвачено несколько поликлиник или даже вся поликлиническая служба, если при этом поликлинические копии баз данных передаются в горздравотдел, то препятствий для такого анализа нет. Вопрос лишь в том, кто будет его требовать и пользоваться результатами и кому будет дано право управляющих воздействий. Значит, на этом уровне программное обеспечение надо дополнить соответствующей организацией: назначить ответственного за достижение намеченной цели, наделить его правами по отношению к учреждениям, определить критерии успеха и сроки контроля. Вот это и будет целевая программа. А осуществляется она по тому же принципу, который только что изложен: сравнивать всех и опираться на результаты лучших, чтобы подтянуть отстающих. Остаётся сделать ещё один логический шаг. Для решения ряда задач здравоохранения необходимо обеспечивать содружественную работу врачей разных специальностей, разных учреждений и разных служб: поликлиник, стационаров, специализированных диспансеров и центров, службы скорой помощи. Именно таковы задачи, которые принято называть социально значимыми: снижение смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, профилактика врождённых уродств, обеспечение здоровья детей первого года жизни и ряд других. Без адекватных информационных технологий их нельзя решить удовлетворительно, потому что каждая служба, каждое учреждение, каждое подразделение непременно тяготеет к решению только своих специфических задач. Напоминать им повседневно, что есть ещё и общая задача, о которой надо помнить всегда, в соответствии с которой надо действовать и подавать информацию, - занятие безнадёжное. Но всё меняется в условиях автоматизации лечебно-диагностического процесса. Автоматизация позволяет объединять разные и даже разнородные силы для достижение одной цели. Она позволяет делать это в любом масштабе. Составленные на её основе целевые программы, осуществлённые в масштабах города или хотя бы в пределах одного крупного больнично-поликлинического объединения, способны значительно улучшить здоровье населения. Возглавлять такие целевые программы и отвечать за достижение поставленных целей должны конкретные организаторы, к которым стекается вся необходимая информация. Она поступает из автоматизированных систем управления учреждениями и из объединённой базы данных, например, горздрава. Поэтому продвижение к цели регистрируется по чётким критериям, по количественно выраженным характеристикам. Видны передовые и отстающие врачи, видны руководители, ответственные как за успехи, так и за невмешательство или неэффективное воздействие. Всё управляемо. Каждая такая целевая программа - не громкая кампания, не совещания и обещания, не разговоры о деньгах и о тех, кто их украдёт. Это повседневная спокойная работа человека, ответственного за достижение цели и постоянно информированного о продвижении к ней. Он указывает, как должны быть настроены АРМы в каждом учреждении, какие общие приоритеты должны быть при этом учтены. Он определяет перечень выходных документов, которые из тех же АРМов должны ежемесячно получать и передавать ему медицинские статистики. Он выявляет по таким документам слабые места и сам или через главных врачей и заведующих отделениями воздействует на них: на работу отдельных врачей, на способы взаимодействия, на "узкие места". Не призывы, не лозунги, не страстные речи - будничная работа. Но она направляет всех на достижение поставленной цели. * В 1998 г. в Тюмени были разработаны методики нескольких целевых программ и началось их осуществление. Но тогда же всё было остановлено, причём не столько дефолтом, сколько политическими потрясениями местного масштаба. Пришел к руководству здравоохранением человек, нацеленный на личную политическую карьеру, временщик, нечистый на руку. Разрушить не разрушил, не в его силах, а развитие прекратил. - Что Вы толкуете об увеличении продолжительности жизни? - возразил мне этот политик на представленные ему цифры за пятилетие. - До ста лет всё равно никто не живёт. С такой логикой он поруководил года три и исчез, слава Богу. А методики, хоть и не реализованные, остались. И о них стоит рассказать, тем более, что времена меняются к лучшему. В кои то веки на самых верхах стали настойчиво говорить, что здравоохранением надо управлять по конечному результату, по состоянию здоровья на территории. Что это были за программы? Самые актуальные. Вот пожалуйста: своевременное выявление ишемической болезни сердца, сахарного диабета, глаукомы, злокачественных опухолей, профилактика врождённых уродств, лечение и профилактика заболеваний первого года жизни, медицинская помощь старшему поколению, взаимодействие психиатрической службы и общей лечебной сети, совершенствование медицинской помощи на основе анализа врачебных ошибок, совершенствование поликлинической помощи на основе анализа работы заведующих отделениями. Кое-что из перечисленного стоит описать в следующем выпуске. |