|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 94 24 сентября 2006 г. ПОПЫТКА ПРЕДСТАВИТЬ ПРИМЕР ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ Итак, ещё в 1998 году целевые программы для крупного города были подготовлены к реализации. Попробую дать некоторое преставление об этих программах на примере одной из них - "Онкологии" (полное название - "Автоматизированное управление выявлением и лечением злокачественных новообразований в поликлиниках города"). Первый раздел этой программы - ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ВЫЯВЛЕНИЕМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. Здесь перечисляются внушительные информационные возможности, позволяющие относить пациентов к тем или иным группам риска, сопоставлять с этим риском действия врачей (интенсивность и способы обследования и наблюдения), выявлять стоящие на пути врача организационные проблемы, сравнивать врачей и поликлиники по всем этим параметрам, выявлять и объяснять существенные различия. Об этих возможностях Вы, читатель, можете судить сами по следующей длинной цитате. В компьютерной истории болезни к рассматриваемой проблеме имеют отношение следующие разделы: "Факторы риска", в том числе курение, "Онко-риск", "Подозрение на рак", "Профессиональные вредности", "Социально-бытовые факторы" (в т.ч., радиационное поражение в анамнезе, радиационное поражение в 2 предыдущих поколениях), "Лабораторные исследования" (в частности, гисто- и цитология, эндоскопические методы исследования, рентгенодиагностика, УЗИ), "Памятка женщине" о самодиагностике патологии молочных желез, "Консультанты" (профиль, сроки назначения и осуществления, в том числе консультации онколога, заведующего отделением, главного врача и его заместителя, работников клинической кафедры), "Контрольные осмотры специалистов" (профиль, сроки назначения и осуществления), "Госпитализация", "Направление на госпитализацию" и "Замечания смежным этапам", позволяющие отразить взаимодействие врача со стационарами и учесть, с какими именно, "Организационные трудности" (необеспеченность консультантами, эндоскопическими, цито- и гистологическими, рентгенологическими, гематологическими методами исследования), В АРМ'е врача поликлиники есть следующие выходные формы, позволяющие обобщать информацию историй болезни, относящуюся к проблеме своевременного выявления опухолей: список "Длительность амбулаторного лечения" (возможность выявления подозрительно долгого лечения тех заболеваний, под маской которых скрывается рак); таблица "Стоимость медицинских услуг" (с возможностью получать перечень консультаций, обследований, встреч врача с пациентом за любой период). таблица "Сведения о проблемах госпитализации", список "Рекомендации и замечания врачу", список больных с повышенным риском рака, список больных с подозрением на рак, список "Избранные диагнозы". В программном комплексе "Управление поликлиникой" имеются следующие выходные формы, которые могут быть использованы в работе над проблемой: "Недельная сводка" (сведения о планируемых консультациях и лабораторных исследований, о проблемах госпитализациях, организационных трудностях, осложнениях и т.д. по всем участкам), "Ежемесячный отчет" (сведения о фактически выполненных врачебных действиях по всем участкам), "Ежемесячный анализ" с выдачей рекомендаций по основным разделам работы в отношении каждого врачебного участка в отдельности. С помощью программного комплекса "Статталон" можно получать сведения о вновь выявленных злокачественных новообразованиях и их "масках". Через раздел "Коррекция автоматических режимов" в программном комплексе "Управление поликлиникой" руководитель может менять настройку АРМ'ов врача таким образом, чтобы при определенных состояниях пациента в его истории автоматически появлялись необходимые врачебные назначения (консультации и обследования), рекомендации, а также напоминания о повышенном онкологическом риске. Система "Экспертиза" содержит информацию о смертности от опухолей по данным ЗАГС и сведения о выявленных опухолях по данным онкологического диспансера с учетом стадии болезни. Второй раздел - ВЫБОР УЧРЕЖДЕНИЙ - ОБЪЕКТОВ ЦЕЛЕВОГО КОНТРОЛЯ. Здесь показано, как такие объекты можно и нужно вычислять в буквальном смысле слова. Для этого по данным, накопленным за квартал, рассчитываются показатели достижения цели: выявляемость (она же - заболеваемость), своевременность выявления (соотношение запущенных и незапущенных форм), смертность. Так же рассчитываются показатели использования средств: интенсивность использования важнейших диагностических средств и профилактических мероприятий вообще и в определённых диспансерных группах, частота консультаций онколога, использование и особенности настроек АРМов на автоматическое выявление групп риска и автоматические действия в группах риска. Для анализа полученные показатели надо специально обработать - вычислить "нормативы" для каждого из них, а затем каждое значение сравнить с этим "нормативом" и отнести его к одной из трёх категорий: в пределах норматива, меньше норматива или больше норматива. За норматив принимается средняя арифметическая плюс-минус половина средне-квадратичного отклонения. Это близко к следующей простой процедуре: значения каждого показателя для множества поликлиник выстраиваются в ряд по нарастанию. Средняя треть ряда принимается за границы условного "норматива". Иными словами, по каждому разделу работы объекты управления можно разделить на средних, лучших и худших. Понятно, что первостепенный интерес представляют те поликлиники, где показатели достижения цели ниже (хуже) норматива, а использование средств - меньше норматива . Здесь сразу ясно, что именно надо требовать от соответствующего учреждения, на усиленное применение каких средств его ориентировать, что контролировать в ближайшие месяцы. Разумеется, расчёты и логические схемы делаются не только вообще, но и по отношению к каждому из основных, наиболее частых видов рака: отдельно для рака желудка, рака лёгких, рака молочной железы. Для каждого из этих видов существуют свои специфические средства выявления, свои факторы риска, свои критерии своевременности распознавания, свои приёмы настройки АРМа на автоматические напоминания, подсказки и диагностические назначения. Вот Вы и заскучали, читатель. Даже очень краткое изложение оказалось громоздким и нудным. И, действительно, всё разрастается в такую обширную конструкцию, что в "бумажном" варианте никто её использовать не сможет и не будет. Но в том-то и фокус, что эта конструкция из множества арифметических вычислений, статистических расчётов и логических умозаключений, сделана лишь однажды, заранее, в виде компьютерной программы. Она сама будет использовать электронные базы данных для решения поставленных перед нею задач. Так что никто не руководствуется ни схемами, ни графиками. Никто не подсчитывает показатели, не вычисляет нормативы. Всё делается автоматически программой "Выбор объектов контроля на очередной квартал". Работник горздравотдела, ответственный за целевую программу, без всяких собственных усилий получает таблицу с перечнем рекомендаций о конкретных действиях в отношении каждого объекта. Это - план дел на текущий квартал. Он наглядно показывает, в каких учреждениях по каким основаниям надо взять под контроль стиль работы руководителей, соблюдение ими технологической дисциплины, настройки автоматических режимов, работу тех или иных подразделений (то есть их заведующих). Будут меняться результаты, будут обновляться базы данных - автоматически будут меняться и рекомендации о контроле. Третий раздел программы описывает принципы и методы ЦЕЛЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РАБОТУ РУКОВОДИТЕЛЕЙ УЧРЕЖДЕНИЙ. Здесь подчёркивается, что не только выявление и регистрация недостатков, но и их устранение осуществляется по заранее составленному алгоритму. Алгоритм "Коррекция работы руководителей поликлиники" - это уже не машинная программа, а изложенная на 1-2 листах блок-схема. Она предлагает ответить на несколько простых вопросов: нуждается ли в коррекции настройка на автоматические заключения об онко-риске, полноценно ли наблюдается группа риска, полноценны ли действия врачей при подозрении на рак, достаточно ли используются высокоинформативные методы диагностики: флюорография, эндоскопические, гистологические и цитологические исследования, правильны ли действия врачей в первые недели после того, как установлен диагноз рака. Контролёр должен пометить один из предложенных вариантов ответа. Рядом с ответом - рекомендации о действиях и отведенные для них сроки, и место для результата, полученного через заданный срок. Таким образом, внешне очень простая табличка служит контролёру и планом действий, и протоколом контроля, и впоследствии - отчётом об эффективности проделанной работы. Вопросы в алгоритме коррекции ставятся как вообще, так и отдельно по отношению к раку желудка, раку лёгкого, раку молочной железы. Из каждого отрицательного ответа вытекает рекомендация о необходимой коррекции. Это не общие пожелания. Рекомендации делаются применительно к средствам контроля, напоминаний и подсказок, которые есть в АРМах врача, применительно к правилам и приёмам работы заведующих отделениями в условиях автоматизации, применительно к определённым контингентам пациентов. Иными словами, указания сводятся не к общим призывам, а к требованиям использовать тот или иной специфический инструмент в конкретной области деятельности. В конечном счёте, целевая программа направлена на то, чтобы в полной мере использовать относящиеся к её целям средства АРМа врача. Она основана на сравнении деятельности поликлиник, а внутри поликлиник - на уже описанное ранее сопоставление деятельности врачей. Выявление различий в результатах (а они могут быть очень большими), сопоставление их с различиями в использовании имеющихся способов организации, диагностики и лечения, подтягивание отстающих не призывами лучше работать, а точными указаниями на средства и объекты лучшей работы, - все эти принципы управления на основе информации используются здесь для достижения поставленной цели. Далее, раз в месяц делаются контрольные замеры с целью убедиться, что рекомендации об использовании тех или иных средств, выполняются, Весь анализ повторяется через 3 месяца. Результаты используются для оценки эффективности управления и его коррекции. . Как уже сказано, подобные программы осуществимы для разных целей. Этими целями могут быть своевременное выявление ряда заболеваний (ишемической болезни сердца, сахарного диабета, глаукомы и проч.), профилактика врождённой патологии, предупреждение врачебных ошибок. При автоматизации лечебно-диагностического процесса для этого появляются и информация, и инструменты. Вы видите: эти программы - не о деньгах. Они рассчитаны на то, чем учреждение располагает в настоящий момент. Их суть - в рациональной организации усилий множества людей. Для этого используется обширная информации о фактических событиях. На такой основе выявляются и мобилизуются внутренние резервы повышения качества медицинской помощи. Разумеется, при появлении новых ресурсов такие программы будут обеспечивать и их разумное использование. Но они не ждут помощи извне, не уповают только на неё. Тем более, что упомянутые внутренние резервы очень велики. Кое-что на этот счёт я ещё смогу показать. |