ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 95 31 октября 2006 г. ЕЩЁ ОБ АДЕКВАТНОСТИ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ Несколько недель назад получил я письмо профессора МГМСУ Алексея Борисовича Перегудова с фрагментом его статьи во 2-м номере Российского стоматологического журнала за 2006 год. В статье показано, что в разных стоматологических учреждениях столицы врачи по-разному обследуют больных с одними и теми же диагнозами. В среднем, обследование недостаточное. Оно составляет 42% от должного. При этом такая недостаточность далеко не всегда связана с нехваткой денег или отсутствием оборудования. Просто "так сложилось", так привыкли. Мне этот материал был послан в качестве отклика на утверждение, что назначения врачей, наоборот, часто грешат избыточностью. Противоречия здесь нет: врач и лишнее может назначить, и необходимое не всегда делает. И то, и другое - не редкость. Мало того: стоит указать на очивидные различия в действиях врачей при прочих равных условиях, как тут же найдётся объяснение и оправдание - пресловутый "индивидуальный подход". Звучит красиво. И маскирует важную проблему. Как раз в это время случился у меня яростный спор с руководителем отделения гастроэнтерологии. Предметом спора стала сама возможность заранее описать необходимые диагностические и лечебные назначения для основных групп больных. Дело в том, что АРМ врача такие комплексы назначений позволяет, во-первых, составить, а, во-вторых, потом вводить в историю болезни одним-двумя щелчками, экономя время врача. Мой оппонент, понятно, защищал "индивидуальный подход", я - свои убеждения. Вскоре мы уже походили на Паниковского и Балаганова, которые, толкаясь, повторяли: "А ты кто такой?". Ладно ещё, главный врач развёл нас по углам. Тогда же шли мои занятия с врачами больницы. Не одержавши верх в споре, надо было хоть как-то сохранить лицо перед аудиторией. Я бросился к фактам, благо под рукой - электронный архив историй болезни и средства автоматического анализа. И вот, вместо бесплодных и нелицеприятных споров, потребовались считанные минуты, чтобы выделить всех пациентов с язвенной болезнью, прошедших через клинику за год, а затем для первых двух десятков подсчитать врачебные назначения. Оказалось, что есть 10-15 видов обследования, которые назначаются всем или подавляющему большинству больных этой группы. Это же получилось и применительно к лечебным назначениям. За такие же 3-5 минут то же самое обнаруживалось и в других диагностических группах. Вся индивидуализация свелась к тому, что основной комплекс нет-нет, да и дополнялся то одними, то другими вспомогательными средствами, Иными словами, на фактическом материале обнаружились объективно существующие стереотипы, стандарты. Врачи ими постоянно пользуются, а сформулировать их ни для внешнего наблюдателя, ни для самих себя не считают возможным, отрицают их существование! Такова цена мифа. Дело, однако, этим не кончилось. Легкость автоматизированных подсчётов подстёгивала любопытство. Захотелось подсчитать назначения не вообще, а у каждого из врачей в отдельности. Результаты оказались неожиданными. Один из двух ординаторов этого отделения расходовал на своих больных в полтора раза больше и диагностических, и лечебных средств, нежели другой. Затраты заведующего отделением на больных, которых вёл он, оказались посредине. При этом различия в затратах никак не коррелировали ни с количеством распознанных патологических состояний, ни с длительностью госпитализации, ни с исходами, в огромном большинстве случаев вполне успешными. То есть повышенные затраты ничего нового не давали. Зачем обследовать интенсивнее, если это ни сроков диагноза не сокращает, ни дополнительых находок не приносит? Зачем давать больше лекарств, если и меньшее их количество обеспечивает полный успех в те же сроки? Ответ прост - дело в привычках, а привычки у людей различные. К этому, к привычкам врача и сводится весь "индивидуальный подход". Но отсюда следует, что, по крайней мере, двое из трёх допускают явную и значительную избыточность действий. Что касается третьего, самого экономного врача, то и его действия не обязательно оптимальны - они тоже могут быть избыточными, только сравнить их уже не с чем. Через 2 недели случилось мне быть в другом городе, в другом учреждении, использующем автоматизацию. Я повторил там такие же расчёты, но уже в отделении эндокринологии. Результат аналогичный: с больными одной и той же диагностической группы разные врачи поступают по-разному. Различия в затратах - в полтора раза, а исходы лечения одинаково успешны. Так в условиях автоматизации на годовом материале можно за несколько минут, играючи получить важные теоретические и практические выводы. Во-первых, факты доказывают, что нет "индивидуального подхода" - есть стереотипы. Эти стереотипы можно выделить и пользоваться ими, заведомо зная, что они приносят искомый результат. Во-вторых, стереотипы поведения у разных врачей существенно различаются, хотя и приводят к одинаково хорошим результатам. Это означает, что в большинстве случаев имеет место значительная избыточность врачебных назначений. Если взять за образец самого экономного врача, то затраты отделения можно безопасно сократить. Любопытна реакция врачей не такие подсчёты. Застигнутые врасплох, они не отрицают стереотипности своих действий. Но внутренние расхождения, отличия друг от друга, избыточнось или экономность собственных действий стараются объяснить не индивидуальными привычками (это неприятно), а "объективными" моментами. Прежде всего, на ум приходит тезис о различном состоянии пациентов. Он критики не выдерживает: сравнение проводится при равных основных условиях, включая диагностические и возрастно-половые группы, а второстепенные детали на большом материале сглаживаются. Тогда в ход идут два таких аргумента, которые к медицине отношения не имеют. Первый: есть больные, которые хотят, чтобы их обследовали с ного до головы и лечили тоже как можно интенсивнее. Второй аргумент: при обязательном медицинском страховании оплата за медицинскую помощь не такая, как при доброволном. Очень грустно слышать такие "объяснения" от врача. Во-первых, они не объясняют результатов нашего сравнения: в годовом материале у каждого врача бывают и такие пациенты, и другие. А, во-вторых, как можно вообще выдвигать такие тезисы? Разве принцип "Не навреди" не предостерегает от избыточности действий? Разве не профессионализм врача надо ставить во главу угла, а желание неосведомлённого, а то и просто дезориентированного больного человека? Не забывайте: в приведенных примерах речь шла о высококвалифицированных клинических учреждениях и об отличных исходах лечения у всех врачей, включая самых экономных. "А у нас - Программа сотрудничества с богатой организацией!" - заявил мне один врач. Что же это за программа такая, которая побуждает врача к лишним действиям только потому, что за них хотят (во свою славу) платить чьи-то начальники? Как может идти на это главный врач? И зачем главная фигура медицины - лечащий врач - поступается принципами профессии? Что с нами происходит? Что ж, автоматизация позволяет вычислить и вытащить на свет неразумности и противоречия в организации лечебного дела. Ещё важнее, что с её помощью можно сравнительно легко их устранить. В самом деле, раз из трёх одинаково успешных комплексов обследования и лечения один отличается сравнительной экономностью, то его и надо включить в систему, чтобы именно он назначался одним нажатием клавиши. А дальше можно предположить, что сработает принцип наименьшей траты сил, к которому все мы склонны. Немногим ведь захочется без специальных оснований добавлять к этому комплексу что-то ещё (хотя это никак не запрещается). Исподволь у всех врачей отделения будет воспитываться новая привычка, более экономная и не менее успешная, чем прежние. Разумеется, и самый экономный вариант, вычисленный на фактическом материале, совсем не обязательно оптимален. И его можно улучшать с помощью более дифференцированного анализа. Конечно, не возбраняется и привлечение высококвалифицированных экспертов. Но это уже совсем другая история. Дело в том, что без автоматизации мы прибегаем к экспертным оценкам и рекомендациям именно потому, что не можем обобщить огромные фактические материалы. Вот и полагаемся на интуицию и убеждения уважаемых людей. В нашем же случае налицо Его Величество Факт. Мнения экспертов здесь уже не играют решающей роли. Они полезны лишь для того, чтобы наилучшим образом выбрать пути дальнейших поисков оптимизации врачебных назначений. Опорой врачебных действий становятся не мнения, а хорошо изученные факты. - Всё это верно, - сказала моя собеседница. - Заранее составленные комплексы - это удобно, полезно, убедительно. Но скоро из департамента здравоохранения придут стандарты. И всё придётся пересматривать. - Как это? Разве то, что отлажено практикой и приводит к успеху, можно подгонять под абстрактные стандарты? Разве не наоборот? И разве стандарты - это для врача, а не для того, кто планирует затраты? - Может быть и так, но они спускаются сверху. И эксперты фонда медстрахования будут следить за их соблюдением. - И Вы готовы смириться с тем, что врачам будет диктовать тот, кто сам не лечит и за лечение не отвечает? - Такова жизнь! Вот это да! Мы обследовали, лечили, накопили базы данных, изучили накопленное, выбрали из обнаруженных вариантов поведения самые рациональные, взяли их за основу для всех - и что же? Всё это - по боку? Всё это ничего не стоит, потому что "сверху спустили" некий стандарт? Что это за стандарт? Как он выработан? Вряд ли так, как это сделали мы. Да и точно уж - не на нашем материале. Вероятнее всего, он сделан "экспертно", "из головы". Так ведь об умозрительных схемах давно сказано: "Гладко было на бумаге, да забыли про овраги, а по ним ходить". Никуда мне не деться. Придётся поговорить о спущенных сверху стандартах. В следующий раз.