ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс

Выпуск 96 7 ноября 2006 г. МЕДИЦИНСКИЕ СТАНДАРТЫ - ЧТО ЭТО? ДЛЯ КОГО ЭТО? "Скоро сверху спустят стандарты, и придётся нам пересматривать свои правила обследования и лечения." - услышал я не от кого-нибудь, а от заместителя главного врача. Что ж за откровение - эти стандарты? Что можно о них сказать, кроме того, что они "спущены сверху"? Впервые о серьёзной разработке медицинских стандартов я узнал в 1989 году в длительной беседе с Артуром Александровичем Аскалоновым и Николаем Фёдоровичем Герасименко. Первый руководил Алтайским крайздравом, второй был его заместителем. Они тогда пригласили меня для работы в Барнауле, и мы сопоставляли позиции. Уже в то время у моих собеседников имелись солидные разработки для предложений Минздраву. А год спустя идея стандартов вместе с её энтузиастами перекочевала на самый верх: Артур Александрович стал председателем Комитета по здравоохранению Верховного Совета, а в бурные девяностые его на аналогичном посту в Государственной Думе сменил Николай Фёдорович. Там он и по сей день: вижу его на телеэкране, не изменился. Идея же стандартов за эти годы преобразилась до неузнаваемости. Полтора десятилетия назад она была вполне понятной и здравой - дать общие ориентиры не столько врачам, сколько организаторам здравоохранения. Каждому ясно, что обследование и лечение при одном и том же диагнозе варьирует. И что вовсе не организаторам судить о целесообразности того или иного конкретного варианта. Организаторам нужно другое: во-первых, знать необходимый минимум, несоблюдение которого позволяет предполагать неполноценность медицинской помощи. Во-вторых, иметь представление об усреднённых затратах: и для планирования, и для того, чтобы на значительном материале выдвигать гипотезы о неправильной постановке дел в лечебном учреждении (с последующей проверкой этих гипотез). Разными способами можно изготовить такие стандарты. Можно основывать их на суждениях опытных клиницистов, на данных литературы или на статистической обработки реальных историй болезни. Но в любом случае очевидно, что стандарт - это некая абстракция, обобщение, общий ориентир, а вовсе не руководство к действию в каждом конкретном случае. Если бы так! Как ни удивительно, находятся люди, готовые сделать из стандарта именно правила поведения лечащего врача. А как иначе понимать тех, кто собирается дать такие стандарты эксперту фонда медстрахования? Ведь эксперты не статистику учреждения изучают, а проверяют конкретные истории болезни, ищут в них нарушения тех правил, которые им "спустили сверху". Ничего другого они не делают, ничего другого им не поручают. Значит действия врача будут сверяться со стандартом. Значит к врачу всегда смогут придраться, а ведь за этим следуют санкции. Значит врача будут вгонять в стандарт. Недопустимо это. Этому надо заранее воспротивиться. Передо мною два официальных документа. Вот фрагменты одного из них ("Стандарт оказания медицинской помощи больным с врожденной пневмонией): . ДИАГНОСТИКА: пальпация - 1 раз, аускультация - 1 раз, ларингоскопия - 0,5 раза (?!), катетеризация мочевого пузыря - 0.5 раза (?!), допплерография - 0,7 раза (?!). И так далее, и тому подобное на 5 страницах. Но это не всё. Затем следует СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ НА 20 ДНЕЙ: отсасывание слизи - 10 раз, сбор жалоб - 20 раз, термометрия - 20 раз (интересно, почему не сорок? почему только раз в сутки?), измерение частоты дыхания - 30 раз, анализ мочи - 3 раза... И так далее ещё на двадцати двух (!) страницах. И пеленание (80), и очистительная клизма (10), и холтеровское мониторирование, и снова аускультация, и анализы, и консультации. И каждой строчке присвоен не какой-нибудь, а восьмизначный код. Неужели нужно такое комментировать? Разве только добавить, что это - Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 марта 2006 г. N 146, подписанный заместителем министра В.Стародубовым. Второй документ - такой же приказ, за ту же дату, за номером 150: "О медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью". Точно в том же духе. Но уже на 44 страницах. Так вот над чем корпят люди в министерстве! Не одну неделю надо потратить, чтобы составить подробнейший реестр всех движений лечащего врача, медсестры и санитарки, которые выхаживают новорожденного. Не одного специалиста привлечь, не одну пачку бумаги извести на черновики. А систему кодификации придумать! А рецензировать! А согласовать! А утвердить! Какой труд, какие усилия, какая бессмыслица за государственный счёт! И не нашлось на этом пути ни одного здравомыслящего человека, способного изумиться и вопрепятствовать выходу на свет божий такого чудища. И в обоих случаях заместитель министра приказывает: 1 - утвердить стандарт, 2 - рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать этот стандарт. Не сказано, правда, как использовать. Но можно не сомневаться, что в большинстве случаев это будет истолковано самым примитивным образом: пусть врач соблюдает положения устава, спущенного сверху. А как же? Ведь явно предполагается, что всё это надо регистрировать, считать и сравнивать с распоряжением министра! То-то медики будут при деле! Сам ли Владимир Иванович Стародубов изобрёл такой спопоб управления лечебно-диагностическим процессом в больницах России, или его ретивое окружение, - это не имеет никакого значения. Не имеет значения и давно известный факт, что "звероподобное рвение российских чиновников" может всякую здравую идею довести до невообразимости. Не имеет всё это значения потому, что, хотя и смутит на время умы, и даст поводы для дурацких придирок к врачам, а, в конечном счёте, останется, слава Богу, на бумаге. И бумага будет свидетельствовать об умопомрачительной занятости чиновников России и вообще о помрачении умов, по крайней мере, в отдельно взятом министерстве. Надо думать, между номером 146 и номером 150 в тот же день 13 марта были подписаны ещё и приказы 147, 148, 149. Что если и они - близнецы-братья? И сколько их вообще родилось? И сколько должно родиться, чтобы сверху расписать всё - от пеленания новорожденного до ухода за стариком в хосписе? * Побуждать врача действовать по усреднённому стандарту так же бессмысленно, как требовать, чтобы каждый гражданин России потреблял в год именно то, что перечислено законом в средне-статистической потребительской корзине: столько-то хлеба на душу, столько-то соли, столько-то пар носков. Правда, мы ещё помним, что такой принцип осуществим при коммунизме, когда полки в магизинах пустуют и по карточкам и талонам надо выбрать всё: и хлеб, и спички, и водку, даже если вы её никогда в доме не держали. Но в любой другой ситуации требовать, чтобы каждый конкретный случай становился стандартным, бессмысленно и вредно. Да, в конце концов, и не получится это, какие бы приказы и команды ни отдавались. Известно же, что строгость российских законов умеряется необязательностью их исполнения. Поэтому и выживем, и медицину нормальную сохраним. А пока посмеёмся: ведь "мир уцелел,потому что смеялся".