|
ЗАЧЕМ И КАК |
|
Выпуск 98 21 ноября 2006 г. О ПОКУШЕНИЯХ НА НОРМАТИВНО-СПРАВОЧНУЮ ИНФОРМАЦИЮ Среди пользователей автоматизированной системы не так уж редко встречаются люди активные, но слишком торопливые. С самого начала они спешат сделать предложения об усовершенствовании того, в чём не разобрались, чего не освоили и что им вовсе не мешает. Их активность, к сожалению, не уравновешивается чувством ответственности. И не мудрено: надо побыть в шкуре программиста, чтобы навсегда отказаться от мысли о собственной непогрешимости даже в самых простых вещах. А активисты спешат "усовершенствовать" не простые вещи, а сами основы. - Уберите из справочника то, что нашему отделению не нужно, и то, что устарело! - Введите в справочник операций отдельно операции под наркозом и под местным обезболиванием! Так нам проще считать стоимость лечения. - Введите отдельно кратковременный наркоз и длительный - это разные расходы. - Дайте возможность нам самим изменять справочники! - Разрешите нам самим вводить шаблоны текстов! - Мы не привыкли к Международной классификации болезней - у нас своя классификация. - Почему бы не сделать так, чтобы пользователь сам формировал структуру выходных форм? Как бы ни хотелось разработчику угодить пользователям, он должен быть начеку. Есть правила и принципы, нарушения которых профессионал не может разрешить ни себе, ни другим. Ни при каких обстоятельствах, ни под каким давлением. К таким правилам и принципам относятся создание, ведение и поддержка нормативно-справочной информации: справочников, официальных отчётных форм, тематических списков, шаблонных текстов. В этих элементах системы всё должно быть выверено, единообразно, абсолютно грамотно. Здесь не место произвольным решениям. Дадите возможность каждому менять информационные основы - погубите дело. Справочники автоматизированной системы - не просто набор наименований. Они - определение и классификация понятий, без чего люди не могут понимать друг друга. Что есть диагноз, какими могут быть диагнозы - в справочнике диагнозов. Как называть операции, что считать малыми операциями, а что вообще только процедурами - в справочнике операций. Что понимать под факторами риска, как классифицируются исходы, что такое "особые контингенты больных", каковы могут быть причины и последствия дефектов в оказании медицинской помощи, - всё в одноимённых справочниках. Поэтому справочники - это не обычные списки, а сложные конструкции, определяющие работу программы. Так, справочник лекарств содержит указания на способы их применения, на возрастные ограничения, на цены. Из справочника отделений больницы программа получает сведения о профиле коек, о годовом плане работы койки, о коечном фонде, о заместителях главного врача, за которыми закреплены те или иные отделения. Справочник операций выдаёт сведения о "калибре" операций, об анатомических областях, о строках официального отчёта, куда эти операции должны зачисляться. Всё это должно кодироваться и организовываться так, чтобы мгновенно находилась нужная строчка, чтобы на экране можно было группировать справочник и по одному признаку, и по другому, и по третьему. Короче говоря, это особая область, вмешиваться в которую нельзя без некоторой суммы специальных знаний, без соблюдения определённых правил, непрофессионально. Конечно, справочники надо пополнять, уточнять, развивать. Разработчику приходится заботиться о такой возможности. Местные справочники - "Врачи", "Улицы", "Страховые организации", "Медицинские учреждения" и некоторые другие, - безусловно, должен заполнять и поддерживать сам пользователь. Чтобы это делалось безопасно, необходимо программно обеспечить правильность кодирования, выдавать на экран предупреждения о недопустимости удаления "устаревших" записей, которые уже были в работе, и применить ряд других страхующих приёмов. Но этого недостаточно. Программное обеспечение ведения местных справочников должно быть дополнено организационным. Местные справочники могут корректировать только медицинские статистики, которым это специально поручено, которые обучены. Соответственно и разработчик должен позаботиться, чтобы эта работа была возможна только на одном специально настроенном компьютере (или с одним специальным паролем). Но местные справочники - не всё. Как быть с другими? Справочники диагнозов, лекарств, факторов риска, осложнений, операций, видов обезболивания, консультантов, исходов, бытовых условий, социального положения и проч., - подпустите пользователя к этим основам, и вскоре вы обнаружите и излишества, и повторы, и пробелы, и нарушения принципов кодирования, и необщепринятые сокращения, и просто неграмотность. Ну, не понимает человек, что нельзя смешивать в одном справочнике разные понятия - операции и обеболивание, операции и их длительность. Ну, не может он отвыкнуть от привычки сокращать слова до неприличия, а главное - до полной невнятицы. И в нарушениях орфографии беды не видит. И не хочет подумать, что то, что ему сегодня в справочнике не нужно, надобно другим, да и ему может пригодиться завтра. Вводить информацию в эти справочники надо не просто по запросам, а после тщательной проверки с помощью литературы, иной раз - после консультаций с несколькими специалистами. Структура некоторых справочников так сложна, что разработчик и себе-то доверять не должен, - надо пользоваться специальными программами, которые автоматически и полноту ввода проверят, и правильное кодирование обеспечат. Такими программами, если они разработаны, можно, конечно, снабдить и пользователя, но уже не медицинского статистика. Системные справочники должны быть едиными для всех учреждений использующих систему. Иначе данные разных учреждений окажутся несовместимыми. Стало быть, поддержку таких справочников надо либо оставить за разработчиком, либо вменить в обязанность некоему методическому центру. Где он, этот центр? Не знаю. Надо его создавать. Это - в интересах серьёзных пользователей. Справочники - первая основа взаимопнимания. Вторая - это отчётные формы, прежде всего официальные. Они показывают, как обобщать накопленные данные, по каким признакам и характеристикам, какие показатели из них извлекать, как с их помощью следить за эффективностью деятельности. Сверх этих форм можно составлять и любые другие, но с теми же задачами. И в том, что уже имеется, ничего нельзя менять произвольно. Если уж их менять, то везде и всюду одновременно. И при этом понимать, что такие изменения могут затруднить или даже сделать вообще невозможным сравнение того, что было раньше, с тем, что будет. Та лёгкость, с которой время от времени меняются некоторые официальные отчётные формы, говорит только о том, что подобными сравнениями в министерстве не интересуются. О том же свидетельствуют и несовершенство классификации исходов лечения в стационаре, и бытующие до сих пор "свои" классификации болезней, и разнобой в классификациях степеней ожирения, и проч., и проч. В результате. об одном и том же мы говорим и пишем на разных языках, сделанное вчера не можем сопоставить с тем, что сделали сегодня, материалы одного учреждения нельзя ни сравнить, ни сложить с материалами другого такого же. Да и кто всерьёз делает такие сопоставления и обобщения? Кому нужна эта трудоёмкая и неблагодарная работа? В традиционных условиях она заведомо невыполнима - зачем же заботиться о единстве информационных основ? Автоматизация, делая обработку данных быстрой, лёгкой, не ограниченной никакими пределами, радикально меняет ситуацию. Теперь за процессом можно следить и во времени (за многие годы), и в пространстве (во многих учреждениях). Теперь вопрос о единстве и постоянстве нормативно-справочной информации становится крайне актуальным. Каждый раз подчинять автоматизированную систему старым привычкам, сложившимся в крайне неблагоприятных для информации условиях, значит губить на корню одну из главных возможностей автоматизации - комплексную обработку огромных массивов данных. Наконец, шаблоны текстов - описания статуса, дневники, протоколы операций. Одна их задача, лежащая на поверхности, - упрощать процедуру заполнения истории болезни. Она успешно решается только при соблюдении нескольких условий. Во-первых, шаблоны должны быть максимально приближены к типовым ситуациям (и поэтому их количество должно исчисляться сотнями). Во-вторых, тексты должны быть приведены к такой форме, которая способствует их быстрой индивидуализации при вводе в историю: места необходмых модификаций должны быть заранее выделены, родовых флексий надо избегать, вставкам надо предпочесть стирание и т.п. В третьих, в шаблонах совершенно не оправданы сокращения слов и, конечно, недопустимы грамматические и стилистические ошибки. Наконец, обширный перечень шаблонов программа должна упорядочивать для удобного поиска. Надо ли доказывать, что составление шаблонов требует профессиональной редакторской правки? Но шаблон - не только средство быстрого описания ситуации - это одновременно и программа такого описания, и программа оценки ситуации, и программа действий, приведших к оценке. Вот почему шаблоны должны составляться квалифицированными специалистами, обсуждаться ими, а потом подвергаться тщательной технической и литературной редакции. Тогда они будут способствовать повышению качества врачебных суждений и действий. Спору нет, автоматизированная система должна быть открыта для совершенствования под воздействием практики. Любые предложения любых пользователей надо беспрепятственно принимать и рассматривать, выделять из них рациональные зёрна, обогащать ими систему. Но идти на поводу у пользователя с его сиюминутными запросами и индивидуальными представлениями об автоматизации нельзя ни в коем случае. От легкомысленных наскоков на нормативно-справочную информацию надо защищаться всеми возможными способами, программными и организационными. |